URML 2008

LES HÉPATITES VIRALES

Objectifs

connaître les modes de transmission des virus A, B, C.
comprendre la nécessité d'un bilan de l'entourage pour le VHB
comprendre qu'il ne faut jamais faire de fenêtre thérapeutique lors du traitement du VHB et a fortiori du VHC
connaître la séquence : chronicité, fibrose, cirrhose, cancer
savoir dans quel cas il faut chercher une hépatite chronique virale : les populations à risques, les symptômes
savoir qu'on peut guérir définitivement d'une hépatite chronique C mais pas d'une hépatite chronique B.
comprendre l'importance de la vaccination du VHB
savoir qu'il existe un vaccin contre l'hépatite A
connaître les procédés de stadification d'une hépatite chronique : test biologique, échographie, biopsie, fibroscan
comprendre que les virus ne sont pas apparus récemment, ils ont simplement été mis en évidence récemment.

Question pour les micros trottoirs :

dans quel cas faut-il se demander si l'on a une hépatite virale chronique ?
les hépatites virales c'est grave ? Qu'est-ce que ça donne comme complications ?
y a-t-il des vaccins contre les hépatites virales ?
y a-t-il un traitement contre les hépatites virales prolongées ?
quels examens fait-on en cas d'hépatite virale ?

Plan :

A1 à A6 - introduction, définitions ; histoire naturelle de l’évolution des hépatites virales

B1 à B19 - les hépatites A, B, C

D1 à D4 - les hépatites chroniques, comment les gérer

Conclusion

Script :

A 1- les hépatites virales, qu'est-ce que c'est ?

FA - les hépatites virales sont des inflammations du foie : hépatos = foie en grec et chaque fois qu'on utilise le suffixe ite, il y a une notion d'inflammation.

Texte à l’écran : hépatos = foie en grec

Les responsables sont des virus, c'est-à-dire les plus petits des êtres vivants. Les virus se mesurent en nanomètres tandis que les bactéries se mesurent en micromètres.

Schéma des ordres de grandeur en millimètre, micromètres et nanomètres

A 2- Pourquoi parle-t-on des hépatites virales au pluriel ?

FA - Plusieurs virus peuvent attaquer le foie : certains virus s'attaquent principalement au foie, et on leur a donné une lettre de l'alphabet de A jusqu'à H au fur et à mesure de leur découverte. Nous verrons aujourd'hui les hépatites A, B, C qui sont les plus fréquentes. Mais de nombreux autres virus s'attaquent au foie en même temps qu'à d'autres organes ; on peut citer par exemple les virus de l'herpès, de la mononucléose, le cytomégalovirus, la fièvre jaune, les enterovirus, les adénovirus etc.

A 3- Les hépatites virales, qu'est-ce que ça donne ? Comment ça évolue ?

FA - Globalement, nous allons dire qu'il y a deux types d'évolution : les évolutions aiguës qui se déroulent sur des semaines ou quelques mois et les évolutions chroniques. Ces évolutions chroniques peuvent être bien tolérées pendant des années puis entraîner des séquelles de plus en plus graves.

Texte aigu chronique

A 4- Parlons d'abord des formes aiguës : comment se traduisent-elles ?

FA - Tout d'abord il y a les signes d'une infection virale qui ressemblent un peu à ceux d'une grippe (mal de tête, fièvre, courbatures, douleurs dans les articulations, boutons et éruptions...).

Deuxièmement il y a la jaunisse ou ictère : la peau et les muqueuses sont jaunes (en particulier le blanc des yeux) les urines sont souvent très foncées et les selles parfois décolorées.

Et puis il y a la fatigue qui peut durer quelques semaines mais aussi quelques mois.

Dans les formes graves, le foie est tellement détruit qu'ils n'arrivent plus à fonctionner. Ces formes fulminantes peuvent être mortelles ; le premier signe en est la confusion mentale. Ces formes sont rares heureusement.

A 5- Et les formes chroniques ? Si j'ai bonne mémoire, chronique en médecine, cela veut dire plus de six mois ?

FA - Oui ! On parle de formes chroniques après six mois.

Parfois elles font suite à une forme aiguë mais le plus souvent les symptômes de la phase aiguë ont été peu marqués voire inapparents.

Ces formes se manifestent par une fatigue le plus souvent isolée ou parfois associée à une altération l'état général, ce qui n'est pas très spécifique. L'évolution se fait à bas bruit en plusieurs années vers une fibrose (c'est-à-dire un durcissement) du foie, une cirrhose puis même vers un cancer du foie.

Texte non commenté hépatite chronique -> fibrose -> cirrhose -> cancer du foie

A 6- La cirrhose ? N'est-ce pas un problème d'alcool ?

FA - L'alcool est effectivement une cause fréquente de cirrhose, mais à l'échelle mondiale, les cirrhoses sont beaucoup plus souvent causées par des hépatites virales chroniques.

B 1- Passons l’alphabet en revue. Commençons par l'hépatite A. si vous le voulez bien

FA - Le virus de l'hépatite A est un enterovirus, donc de la même famille que le virus de la polio et de certaines « grippes intestinales ». Il a une transmission féco orale, c'est-à-dire que les virus sont excrétés dans les selles, passent sur les mains, et sont avalés pour contaminer une nouvelle personne.

Schéma non commenté selles main bouche

Les virus peuvent rester contaminants plusieurs jours sur le sol, une poignée de porte, une pièce de monnaie...

Ce virus se transmet d'autant plus facilement que l'hygiène est défectueuse ; on le trouve donc souvent dans les pays en voie de développement et les enfants y sont contaminés dès leur plus jeune âge. Dans les pays développés, il est par contre rare. On peut donc dire que plus la population est immunisée contre l'hépatite A, plus les conditions d'hygiène qu'elle a connues ont été mauvaises. La séroprévalence des anticorps totaux contre l'hépatite A est un marqueur du degré d'hygiène d'une population.

B 2- L'Hépatite A donne-t-elle plutôt des formes aiguës ou chroniques ?

FA - Des formes aiguës ! On peut retenir A comme aigu.

Deux à six semaines après la contamination, on a une forme d'autant plus bruyante que la personne est adulte. C'est-à-dire que chez le nourrisson, les formes sont le plus souvent inapparentes et la plupart des gens de plus de 45 ans qui nous écoutent ont fait une hépatite A dans leur enfance sans même le savoir.

B 3- Si je comprends bien, le risque d'hépatite A concerne surtout les gens qui viennent de pays propres et voyagent dans des pays en voie de développement ? Mais alors que faire si on compte entreprendre un tel voyage ?

FA - Eh bien il faut savoir qu'il y a un vaccin très efficace, que tous les enfants devraient avoir eu, et qu'on peut faire si on ne l'a pas fait dans l'enfance, six mois avant de partir pour un voyage dans un pays à bas niveau d'hygiène.

B 4- Passons maintenant à l’hépatite B.

FA - Le virus de l'hépatite B. est un peu particulier, dans la mesure où il s'agit d'un virus à ADN, or comme vous le savez, notre propre code génétique est écrit en ADN. Il y a donc au bout de quelques années un phénomène particulier d'intégration du génome du virus B dans le génome de la cellule du foie infecté. Ses gènes peuvent rester longtemps silencieux et s'exprimer au bout de plusieurs années de silence.

B 5- Alors formes aiguës ou chroniques pour l'hépatite B ?

FA - Les deux ! Et cela varie en fonction de l'âge et de la réaction immunitaire de la personne infectée. Schématiquement, on peut dire que les personnes infectées avant l'âge d'un an vont faire des formes inapparentes et porter le virus pendant toute leur vie tandis que les adultes en

bonne santé vont réagir brutalement contre le virus en faisant les formes aigues ou suraigues.

B 6- Suraiguës ?

FA - Oui la plupart des hépatites fulminantes (qui sont heureusement rares) sont dues au virus B et peuvent être mortelles.

B 7- Vous nous avez parlé de formes inapparentes. Voulez-vous dire que des personnes peuvent être porteuses du virus de l'hépatite B et être malgré tout en bonne santé ?

FA - C'est tout à fait cela ! Le virus en lui-même n'est pas destructeur. Certaines personnes ont plusieurs centaines de millions de virus par millilitre de sang et se portent comme un charme. C'est la guerre entre l'organisme et le virus qui est destructrice. À un moment donné, pour une raison X ou Y, les cellules immunitaires de la personne infectée réagissent contre le virus B. c'est à partir de ce moment là qu'apparaissent les problèmes.

B 8- Et comment se fait la contamination ?

FA - Le virus B est très contagieux. Vous avez vu que certaines personnes en bonne santé apparente ont dans leur sang des taux de virus phénoménaux. Une seule goutte de leur sang peut contenir des dizaines de millions de virus. Ce virus se transmet par le sang mais aussi par la salive et les sécrétions génitales. On peut donc l'attraper par la salive, les relations sexuelles, et le sang (piercing, tatouages, scarifications, aiguilles et seringues contaminées...). Comme il est très répandu dans le monde (plusieurs centaines de millions de porteurs) on a même pu dire que c'était la maladie sexuellement transmise la plus répandue, mais en fait les porteurs chroniques du virus ont le plus souvent été contaminés dans leur petite enfance.

Carte des prévalences mondiales du virus B - commentaires

B 9- Vous parlez d'une contamination dans la petite enfance. Par la maman par exemple ?

FA - Précisément ! La mère, qui a été contaminée par sa mère, va contaminer ses enfants, qui contamineront eux-mêmes leurs enfants etc. de génération en génération. On a ainsi des familles, des tribus, des peuples infectés par le virus de l'hépatite B depuis la nuit des temps.

C'est ce qu'on appelle la transmission verticale.

B 10- Donc, quand on trouve quelqu’un qui a l'hépatite B, il peut très bien y en avoir d'autres dans la famille ?

FA - Tout à fait ! Nous avons vu la transmission sexuelle au conjoint et la transmission verticale aux enfants, et c'est pourquoi il est très important en matière d'hépatite B de faire une enquête familiale pour dépister les autres personnes atteintes dans l'entourage.

B 11- Mais peut-on traiter ces formes chroniques d'hépatite B ?

FA - Oui, et c'est une nouveauté car il y a 15 ans, nous étions condamnés à voir les gens évoluer vers la cirrhose et le cancer sans pouvoir faire quoique ce soit. Heureusement maintenant nous avons des traitements très bien tolérés qui peuvent bloquer complètement le virus, mais attention, nous avons vu que le virus B est très pernicieux et qu'il s'intègre au génome de la cellule du foie. On ne peut donc jamais être sûr d'être guéri complètement d'une hépatite B et c'est pourquoi le traitement doit être pris à vie.

Témoignage M. Ong (il y a des formes familiales, le traitement est facile, il faut le prendre tous les jours, il permet d'avoir une virémie nulle ; ceux qui ne le prennent pas font des complications).

B 12- Mais pour éviter d'en arriver là, y a-t-il une vaccination contre l'hépatite B ? Ce serait tellement plus simple !

FA - Oui il y a un vaccin efficace qui protège contre toutes ces complications ! Ce vaccin a été mis en cause, uniquement en France et chez l'adulte, mais jamais chez les enfants et les adolescents. En suivant le schéma vaccinal proposé, il n'y a jamais eu de problème.

À Taïwan ou la vaccination est obligatoire depuis environ 30 ans, le nombre de porteurs du virus de l'hépatite B a complètement chuté chez les jeunes qui sont maintenant préservés des complications de type cirrhose et cancers du foie.

Témoignage de M. Gonthier (j'ai une forme familiale d'hépatite B qui a évolué vers la cirrhose avec un risque de cancer du foie. La transplantation hépatique m'a permis de recommencer avec un nouveau foie et ça se passe bien, mais je dois prendre un traitement quotidien).

B 13- Nous avons terminé avec les hépatites A et B, passons maintenant à l'hépatite C

FA - Tout d'abord, on peut dire C comme chronique : il n'y a quasiment que des formes chroniques pour l'hépatite C. Quand on a été contaminé par le virus de l'hépatite C, on a 75 à 80 % de risque de devenir porteur chronique du virus.

B 14- la transmission du virus C ?

FA - Elle se fait essentiellement par voie sanguine (piercing, tatouages, scarifications, aiguilles et seringues contaminées, ...). Cela nous amène à définir les populations à risque d'hépatite C : les gens qui ont eu un antécédent de transfusion avant 1990, de drogue intraveineuse, de scarifications rituelles...

B 15- Y a-t-il des formes familiales ?

FA - Pas vraiment ! La situation est complètement différente de celle de l'hépatite B. Quant un conjoint est atteint, l'autre conjoint à moins de 10 % de chances d'être atteint, même après 20 ans de vie commune. La contamination se fait par voie sanguine ; il faut surtout éviter de partager les rasoirs, les pinces coupe-chair, les brosses à dents et tout ce qui est en contact avec le sang.

Carte de répartition mondiale du virus C. Si la prévalence est élevée dans certaines régions, c'est parce qu'il y a des pratiques rituelles : tous les garçons de la tribu seront par exemple circoncis ou scarifiés avec le même couteau. Voir à ce sujet les mémoires de Nelson Mandela.

B 16- Et donc ces hépatites chroniques vont évoluer comme nous l'avons vu tout à l'heure vers la fibrose, la cirrhose et le cancer du foie ?

Texte non commenté hépatite chronique -> fibrose -> cirrhose -> cancer du foie

FA - oui, après une latence de plusieurs années, variable suivant les personnes, les hépatites C vont évoluer vers la dégradation progressive du foie sur plusieurs années ou décennies.

B 17- Pas Très Encourageant Tout Cela ! Avons-nous un traitement à leur proposer ?

FA - oui heureusement et la médecine fait de gros progrès constamment à ce niveau. On peut dire désormais que nous arrivons à guérir environ 60 % des hépatites C que nous traitons, au prix d'un traitement très lourd avec de nombreux effets secondaires qui nous obligent assez souvent à arrêter le traitement.

Ce traitement dure actuellement six mois à 12 mois suivant les types de virus d'hépatite C. On utilise de l'interféron en injection une fois par semaine et des comprimés à prendre tous les jours matin et soir. Mais l'hépatite C est la première maladie virale que nous sommes arrivés à guérir complètement et définitivement.

B 18- Vous voulez dire qu'une fois la guérison obtenue il n'y a plus besoin de prendre le traitement en continu ?

FA - oui, c'est l'avantage de l'hépatite C par rapport à l'hépatite B : la guérison est définitive !

Témoignage de : le traitement est dur, je faisais moi-même les injections mais une fois terminé j'ai été débarrassée du virus.

B 19- Et le vaccin ? Y a-t-il un vaccin pour l'hépatite C ?

FA - Hélas non ! Du moins pas pour le moment. C'est un domaine de recherche, comme pour le sida, mais pour le moment rien à l'horizon !

Par contre nous avons des espoirs de nouveaux traitements bientôt disponibles (d'ici quelques années) qui permettront de raccourcir la durée du traitement et d'augmenter encore le pourcentage de guérison.

C 1 - Alors revenons sur les hépatites chroniques en général. Quand doit-on chercher une hépatite chronique ?

FA - quand vous appartenez à une population à risque ou quand vous vous présentez des symptômes d'hépatite chronique.

La population à risque nous l'avons vue tout à l'heure : les gens qui ont eu un antécédent de transfusion avant 1990, de drogue intraveineuse, de scarifications rituelles... Et pour l'hépatite B ceux qui ont des antécédents d'hépatite B ou de cancer du foie dans la famille.

Texte sur écran des populations à risques

Quant aux symptômes, il s'agit essentiellement d'une fatigue prolongée inexpliquée.

Parfois, l'hépatite chronique est découverte devant une anomalie des tests hépatiques sur une prise de sang.

C 2 - Et comment fait-on le diagnostic d'hépatite chronique ?

FA - On commence par une prise de sang : tests hépatiques (ASAT, ALAT, gamma GT), antigène HBs et anticorps anti VHC.

Texte sur écran

Si l'antigène HBs ou l'anticorps anti VHC est positif, on fait un dosage spécifique de la quantité de virus dans le sang, c'est-à-dire la virémie.

Il faut alors faire le diagnostic du stade évolutif de cette hépatite.

C 3 - Et comment fait-on le diagnostic du stade évolutif d'une hépatite chronique ?

Tout d'abord il faut un recul suffisant pour être sûr que nous sommes devant une hépatite chronique.

Le test le plus précis, l'étalon or, le «gold standard » reste l'examen d'un petit morceau de foie au microscope : la biopsie. Mais cela nécessite de ponctionner le foie avec une grosse aiguille, et on n'aime pas trop faire ce genre de geste invasif.

Photographie commentée d'une biopsie hépatique

Plus souvent, on se contentera d'examens sanguins, plus faciles à répéter, mais parfois non remboursés par la sécurité sociale (le fibrotest-actitest, le fibromax,l'Apri-test...).

L'échographie du foie permet de voir le foie aux ultrasons ; on la répète surtout dans les stades évolués lorsque l'on craint l'apparition d'un cancer du foie.

C 4 - On entend parler de plus en plus de virus nouveaux et de maladies nouvelles, et il y a une question que l'on se pose parfois : ces maladies sont-elles apparues récemment ?

FA - On entend souvent cette question. En fait il ne s'agit pas de maladies apparues récemment, mais de maladies anciennes ; et on peut même suivre les mutations des virus en sous-groupes différents au fil de l'histoire. Ce qui change, c'est que nous savons maintenant les reconnaître et que la généralisation des voyages facilite leur dissémination à la surface de la Terre.

- En conclusion Docteur ?

FA - j'insisterai sur trois points :

Pensez à vous faire dépister quand vous appartenez une population à risque (texte sur écran des populations à risques).
Vacciner vos enfants contre l'hépatite B et contre l'hépatite A.
Le traitement peut stopper l'évolution d'une hépatite B et guérir une hépatite C, mais il ne faut pas s'amuser à interrompre son traitement ; pas de fenêtre thérapeutique !

Texte sur écran des trois points de la conclusion