URML 2008

LES ULCÈRES GASTRODUODÉNAUX

Les objectifs

- Un ulcère qu'est-ce que c'est ?

- La maladie ulcéreuse est une maladie infectieuse ; connaître l'histoire naturelle de la maladie ulcéreuse.

- Connaître les signes cliniques qui doivent faire consulter.

- Connaître les complications des ulcères

- Savoir ce qu'est une endoscopie digestive haute (fibroscopie).

- Savoir pourquoi on fait des biopsies.

- Connaître le traitement anti Helicobacter et les traitements antisécrétoires.

- Connaître le rôle des A. I. N. S. sur les ulcères.

- Savoir dans quel cas un traitement préventif est à associer à un traitement A. I. N. S.

- Savoir qu'on n'opère pas un ulcère non compliqué.

Questions pour micro trottoirs

- Un ulcère qu'est-ce que c'est ?

- Qu'est-ce qui donne l'ulcère ?

- Qu'est-ce qu'on ressent quand on a un ulcère ?

- Quel examen faut-il faire pour savoir si l'on a un ulcère ?

- Les ulcères, comment ça se soigne ?

Plan :

A1 à A3. introduction, définitions.

B1 à B15. La maladie ulcéreuse (à Helicobacter pylori)

C1 à C5. Les autres ulcères

Conclusion sur les 4 points majeurs

Script

A 1 - Un ulcère Docteur, qu'est-ce que c'est ?

- Un ulcère est un creux dans la muqueuse ou dans la peau qui va jusqu'aux couches profondes de la paroi.

Quand on a par exemple une brûlure ou une plaie, on a un ulcère.

Photos d'ulcère.

Dans le tube digestif, on parle d'ulcère lorsque la plaie creuse jusque à la couche musculaire de la paroi.

Schéma anatomique.

On utilise aussi le terme « ulcération », ce qui est un terme plus vague, ne préjugeant pas de la profondeur ou de la nature de la lésion.

A2 - Et les ulcères gastroduodénaux dont nous allons parler aujourd'hui. Où sont-ils situés ?

- On parle d'ulcères gastroduodénaux pour les ulcères de l'estomac et du duodénum. En grec la racine gaster signifie estomac,

Texte à l'écran Gaster = Estomac

Et le duodénum correspond à la partie initiale de l'intestin grêle,

Schéma commenté debout : œsophage qui est un canal, estomac qui est un réservoir, pylore qui ferme l'estomac en aval ; duodénum dont les premiers centimètres sont renflés en forme de bulbe. C'est du reste niveau du bulbe que siège la majorité des ulcères ; on parle d'ulcères bulbaires.

A3 - On entend souvent parler de stress ou d'épices comme étant la cause des ulcères. Qu'en est-il ?

- Ce sont des idées reçues, aussi erronées que souvent répétées !

En fait, la plupart des ulcères surviennent dans le cadre d'une maladie ulcéreuse évoluant par poussées et cette maladie est infectieuse.

B1 - Ah bon ? Infectieuse, c'est-à-dire liée à un microbe ?

- Oui ! Une bactérie qui vit sur la paroi de l'estomac et ne craint pas l'acidité extrême qui règne à ce niveau.

On l'a appelé Helicobacter pylori (Hp) parce qu'elle a des flagelles hélicoïdaux qui se vrillent dans la muqueuse et pylori parce qu'on la trouve à proximité du pylore.

Photos d'Hp seul et en groupes

Auparavant, on pensait qu'il n'y avait pas de microbes dans l'estomac en raison des conditions d'acidité extrêmes qui règnent à ce niveau. Ce sont deux Australiens qui ont découvert Hp en 1985. Au début, ils ont appelé la bactérie Campylobacter pylori. Ils ont émis l'hypothèse que ces microbes pouvaient donner des gastrites, et pour vaincre le scepticisme général, l'un d'eux a même ingéré le microbe et a développé une gastrite, dont il a eu le plus grand mal à se débarrasser.

Sa découverte, il y a 25 ans a constitué une véritable révolution scientifique et il a fallu du temps pour admettre qu'elle était responsable de la plupart des maladies de l'estomac et du duodénum. Les congrès scientifiques des années 90 étaient houleux, entre ceux qui disaient « les ulcères sont dus à Hp » et ceux qui n’y croyaient pas, majoritaires au début mais qui au fil des années sont devenus minoritaires.

B2 - Une bactérie ! Mais comment l'attrape-t-on ?

- La contamination se fait en fait très tôt dans l'enfance. Le plus souvent, il s'agit d'une contamination féco orale.

Schéma idem hépatite A.

En cas d'hygiène déficiente, et en particulier lorsqu'il n'y a pas d'eau courante, les nourrissons sont contaminés assez rapidement, et la bactérie va rester dans la paroi gastrique pendant des décennies, et le plus souvent pendant toute la vie.

Pendant longtemps, cette bactérie va cohabiter sans entraîner trop de dégâts.

Elle entraînera une inflammation et comme il s'agit d'une inflammation de l'estomac on parle de gastrite.

Texte à l'écran Gaster = Estomac ; ite = inflammation -> Gastrite = inflammation de l'estomac

Mais certaines souches bactériennes sont plus agressives que d'autres et certaines personnes sont plus sensibles que d'autres. Elles vont donc développer des gastrites compliquées ou des ulcères.

Texte à l'écran, flèches rayonnantes autour de Helicobacter pylori

-> Gastrite simple

-> Gastrite compliquée

-> Ulcères

B3 - Vous parliez tout à l'heure de poussées. La maladie ulcéreuse évolue donc par poussées ?

- Oui, un peu comme un volcan qui a des phases d'éruption et des phases de repos, en sachant que le cratère n'est pas forcément toujours au même endroit.

Photo de volcan en éruption si possible avec cratère bien visible

Les poussées sont séparées par des intervalles libres qui peuvent durer plusieurs mois.

Les poussées peuvent entraîner des complications de type perforation lorsque l'ulcère a creusé la paroi dans sa totalité

Dessin à l'écran : perforation

Ou hémorragie lorsqu'il a creusé au niveau d'une artère ou d'une veine.

Dessin à l'écran : hémorragie

On peut aussi avoir des complications à titre de sténose c'est-à-dire que le tube digestif en cicatrisant devient trop étroit, serré à un niveau (le plus souvent sur le duodénum).

Dessin à l'écran : sténose.

Parfois ces complications sont révélatrices de la maladie.

B4 - Si j'ai bien compris, il y a chez une même personne des zones de gastrite et parfois un ou des ulcères ?

- Tout à fait, dans la maladie ulcéreuse, les ulcères sont presque toujours entourés de gastrite ! Et cette gastrite peut évoluer au bout de quelques décennies vers une métaplasie intestinale puis une dysplasie qui sera d'abord légère puis moyenne puis sévère et risque même d'arriver jusqu'à cancer de l'estomac.

Texte à l'écran : séquence métaplasie intestinale à dysplasie légère à dysplasie moyenne à dysplasie sévère - -à cancer de l'estomac.

B5 - Il faut donc se méfier de l'évolution vers un cancer lorsque l'on a une maladie ulcéreuse ?

- Pour faire simple, on va dire que les ulcères duodénaux ne sont pas à risque de cancer, mais chez les ulcères de l'estomac, il y a effectivement ce risque d'évolution vers ou de confusion avec un cancer. Le cancer gastrique est le premier cancer qui a été attribué à une infection bactérienne.

B6 - Voilà qui est inquiétant ! Mais comment sait-on qu'on a un ulcère ?

- Tout d'abord, l'ulcère entraîne en général des douleurs à type de crampes. Celles-ci sont au niveau du creux épigastrique, parfois un peu à droite ou à gauche, typiquement elles sont rythmées par les repas c'est-à-dire maximum au moment où l'estomac termine de se vider (quelques heures après le repas, typiquement en plein milieu de nuit). Elles sont également périodiques, évoluant par poussées de quelques semaines pendant lesquelles on ressent la douleur tous les jours, puis avec des intervalles libres de quelques mois sans douleur.

Texte à l'écran : crampe du creux épigastrique, rythmée par les repas, périodique dans l'année.

Témoignage Anfina (description de la douleur)

B7- Continuons avec les signes cliniques …

- Parfois la douleur n'est pas très importante, voire absente et dans ce cas, l'ulcère peut se révéler par une complication :

La perforation donnera une douleur extrême a type de coup de poignard ;

L’hémorragie pourra donner un vomissement de sang (une hématémèse) ou du vieux sang digéré qui sort au niveau des selles (un méloena) qui a l'aspect du goudron. Parfois un petit saignement répété et prolongé peut entraîner une anémie.

B8- Évitons d'en arriver aux complications. Quel examen dois-je faire pour savoir si j'ai un ulcère ?

- Tout d'abord, parlez-en avec votre médecin traitant. L'examen le plus important est l'endoscopie digestive haute (EDH), que certains appellent encore la fibro. Elle consiste à introduire un endoscope par la bouche, qui descend dans l'œsophage, l'estomac et le début de l'intestin grêle.

L'examen dure environ deux minutes, se fait plus de neuf fois sur 10 sans anesthésie. Il est très désagréable mais pas vraiment douloureux.

Témoignages Anfina et Julius (mon expérience de l'EDH).

B9 - Donc l'endoscopie digestive haute (EDH) va nous permettre de voir la lésion. Est-ce que permet autre chose ? Savoir s'il y a des helicobacters pylori ou une gastrite évoluée ?

- Tout à fait et c'est cela son intérêt. Elle permettra de faire des micro prélèvements qu'on appelle des biopsies, que l'on pourra analyser au microscope ou avec un réactif pour rechercher la présence d'Helicobacter pylori. Ces biopsies sont systématiques en cas d'ulcération de l'estomac car on a vu la possibilité d'association ou de succession entre l'ulcère de l'estomac et le cancer de l'estomac.

B10 - Nous avons eu les signes, le diagnostic ; pouvez-vous nous parler maintenant du traitement ?

- Dans le traitement, je parlerai du traitement des ulcères en général et du traitement Anti Helicobacters en cas de maladie ulcéreuse.

Texte à l'écran : - traitement général des ulcères = blocage de la sécrétion acide

- traitement anti Hp = deux antibiotiques + anti sécrétion acide.

Il y a deux classes de médicaments qui bloquent la sécrétion acide : les anti H2 et les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons). Le blocage de la sécrétion acide permet à la muqueuse de l'estomac de cicatriser en quelques jours à quelques semaines suivant la profondeur et l'étendue de l'ulcération.

En ce qui concerne le traitement anti Helicobacters, il associe deux antibiotiques et un anti sécréteur à double dose pendant une semaine.

Texte à l'écran : traitement anti Hp = 2 Antibiotiques + IPP double dose pendant 7j

Témoignages Anfina et Julius (le traitement anti Hp)

B11 - Quand il y un ulcère, il faut toujours se débarrasser d'Hp ?

- Oui, et cela suffit à bloquer l'évolution de la maladie ulcéreuse. J'insiste sur ce point, l'éradication des Helicobacters permet de se débarrasser des rechutes d'ulcère à répétition.

Texte à l'écran : éradication des Helicobacters = fin de la maladie ulcéreuse

Par contre j'ouvre une parenthèse au passage pour dire qu'il n'est pas nécessaire d'éradiquer les Helicobacters en cas de gastrite simple.

Témoignage de Julius « depuis que je n’ai plus d’Hp, je suis tranquille ».

B12 - Quel contrôle faut-il faire après un traitement contre l'ulcère et dans quels cas est-ce nécessaire ?

- Nous avons vu que les ulcères du duodénum, qui sont les plus fréquents, ne cancérisent jamais. S'ils ne sont pas à risque de complications, on peut donc se dispenser de les contrôler, ou vérifier simplement l'éradication des Helicobacters par un test respiratoire.

Par contre dès que nous sommes en présence d'un ulcère de l'estomac ou d'un risque de complication, une vérification de la cicatrisation par endoscopie est indispensable. On en profitera le plus souvent pour refaire des biopsies.

B13 - La semaine de traitement anti Helicobacters, ça marche à tous les coups ?

- Non malheureusement ; dans 20 à 25 % des cas, il faut donner un traitement de deuxième ligne, et parfois même un traitement de troisième ligne. Mais là, il s'agit d'une affaire de spécialistes.

B14 - Vous ne nous avez pas parlé d'opération. Un ulcère, ça ne s'opère pas ?

- Il ne vaut mieux pas ! Pendant des années, on a opéré les maladies ulcéreuses pour les empêcher de rechuter, mais l'éradication des Helicobacters est beaucoup plus efficace que toutes les opérations que l'on a pu imaginer. Ces opérations du reste, ne consistaient pas à réparer l'ulcère. Elles se contentaient de diminuer la sécrétion acide l'estomac en coupant les nerfs de l'estomac ou en enlevant certaines régions de l'estomac. En résumé, beaucoup d'effets secondaires pour des résultats nettement inférieurs à ceux du traitement médical.

B15 - Vous nous avez dit tout à l'heure que la contamination par Helicobacter était liée au niveau d'hygiène. A-t-on observé une baisse de fréquence des ulcères avec l'amélioration du niveau de vie ?

- C'est effectivement le cas. Il y a un siècle, plus de 90 % de la population attrapait à un moment ou un autre le microbe, et le gardait en général toute sa vie. De nos jours, les personnes infectées sont devenues minoritaires et du coup le nombre de maladies ulcéreuses, mais aussi de cancers de l'estomac est en diminution constante depuis 40 ans. La Réunion suit les statistiques de la Métropole avec environ 30 ans de retard. Ces maladies sont appelées à devenir de plus en plus rares, fort heureusement.

C 1 - Vous nous avez dit « éradication des Helicobacters = fin de la maladie ulcéreuse ». Cela veut-il dire qu'il n'y a pas d'ulcère sans Helicobacters ?

- Non ! Il y a des ulcères en dehors de la maladie ulcéreuse ; ils n'ont alors pas la même évolution périodique et sont liés à des causes que nous allons voir maintenant.

La première cause, ce sont les anti-inflammatoires et en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A. I. N. S.).

Quand vous êtes sous anti-inflammatoires, l'apparition de douleurs au creux épigastrique est un signe d'alarme. Il vaut mieux arrêter immédiatement vos A. I. N. S. et consultez votre médecin sans attendre les complications.

C2 - Tous les anti-inflammatoires ont-ils le même risque ulcéreux ?

- Non ! Les anti cox 2 ont été justement développés car leur risque ulcéreux est faible. Par contre on se pose des questions sur la possibilité qu'ils augmentent les caillots dans les artères contrairement aux autres A.I. N. S. et en particulier l'aspirine, qui sont en général bénéfiques pour les artères car antiagrégants.

C3 - Alors que faire quand il y a un risque d'ulcère et que l'on doit prendre des anti-inflammatoires ?

- Dans ce cas, il est recommandé

* soit de prendre des anti cox 2 (avec les réserves sur le risque artériel),

* soit de prendre en même temps que l'anti-inflammatoire un traitement antisecrétoire de type IPP que nous avons vu tout à l'heure. C'est-à-dire prendre en même temps le poison et l'antidote.

C4 - Et qui sont les personnes à risque d'ulcère ?

- Toute personne qui a déjà un antécédent d'ulcère, toute personne de plus de 65 ans, toute personne qui prend déjà un traitement par un autre AINS comme l'aspirine ou un traitement anticoagulant.

Texte à l'écran : risque d'ulcère sous traitement par AINS si

- antécédent d'ulcère

- personne de plus de 65 ans

- traitement par un autre AINS comme l'aspirine

- traitement anticoagulant

C5 - Et en dehors des Helicobacters ou des anti-inflammatoires, y a-t-il d'autres causes d'ulcère ?

- Elles sont rares. On a l'hypersécrétion de gastrine qui est l'hormone stimulant la sécrétion acide de l'estomac ; les maladies inflammatoires de l'intestin comme la maladie de Crohn et les ulcères de stress, mais je ne parle pas des petits stress de la vie courante, je parle des gros stress qui vous amènent en réanimation.

- En conclusion Docteur ?

- J'insisterai sur quatre points :

La majorité des ulcères se voit dans le cadre d'une maladie ulcéreuse qui est une maladie au long cours d'origine infectieuse à Helicobacter pylori.
L'ulcère duodénal qui est le plus fréquent ne cancérise jamais, par contre il faut toujours garder à l'esprit la possibilité de cancer de l'estomac devant toute lésion de l'estomac.
Seule l'endoscopie permettra de vous dire si l'ulcère est situé sur le duodénum ou l'estomac. Elle seule vous permettra de faire des biopsies pour une analyse complémentaire.
En cas de traitement par anti-inflammatoire, les personnes à risque d'ulcère doivent prendre un traitement préventif.

Texte à l'écran :

- maladie ulcéreuse = maladie infectieuse à Hp

- ulcère de l'estomac -> attention au Cancer de l'estomac

- endoscopie indispensable pour le diagnostic

- traitement anti-inflammatoire chez une personne à risque => prévention par IPP

Témoignages Anfina :

- description de la douleur (creux épigastrique, crampe, transfixiante, rythmicité, nuit, poussées avec intervalles libres)

- mon expérience de l'EDH)

- le traitement anti Hp ça ne dure qu’une semaine

Témoignages Julius :

- description de la douleur (creux épigastrique, crampe, transfixiante, rythmicité, nuit, poussées avec intervalles libres)

- mon expérience de l'EDH)

- le traitement anti Hp, il a fallu le répéter

- depuis que je n’ai plus d’Hp, je suis tranquille.