CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL FELIX GUYON
LABORATOIRE DE BIOCHIMIE Tél: 0262 90 53 20 - 0262 90 53 21	Chef de service : M JEAN Responsables : Dr H. CAILLENS - Dr F.TAILLET
DEPISTAGE DU RISQUE DE TRISOMIE 21 FOETALE (HT 21) PAR ANALYSE DES MARQUEURS SERIQUES MATERNELS entre 15 à 17 semaines d'aménorrée FICHE DE RENSEIGNEMENTS (à remplir par le médecin prescripteur et à remettre à la patiente pour le laboratoire agréé
Médecin prescripteur Nom: Adresse Téléphone Télécopie	Attestation de consultation Je certifie avoir reçu cette patiente en consultation, conformément à l'article R.162-16-7 du décret du 6 mai 1995 et l'avoir informé de l'intérêt du test sérique dans l'évaluation du risque accru de trisomie 21 foetale et de non fermeture du tube neural, de ses limites et de ses implications en cas de risque élevé. Date, cachet, signature
Patiente : informations obligatoires Nom marital Jeune fille Prénom Date de naissance Poids actuel ........,....... kg Date de début de grossesse Confirmée par échographie..... oui ....... non en date du Date des dernières règles : Date de prélèvement à conseiller à la patiente Il est à effectuer entre 14,1 et 17,6 semaines d'aménorrhée) Soit entre le et le Clarté nucale : ........ mm Longueur cranio-caudale: ..........mm en date du..................................... Grossesse Simple Grossesse gémellaire Monochoriale OBichoriale O Grossesse antérieures de la patiente Antécédents de HT 21 oui ....... non Malformation du tube neural oui ....... non Tabac : oui ....... non Combien de cigarettes par jour :	Consentement éclairé Après la consultation prévue à l'article R.162-16-7 du code de santé publique, je déclare avoir reçu les informations suivantes: - Le prélèvement sanguin qui m'est proposé doit donner lieu au dosage d'au moins deux marqueurs. Ce dosage sera réalisé dans un laboratoire autorisé à effectuer ce type d'analyse par le ministre de la santé. - Cet examen a pour but d'évaluer le risque pour l'enfant à naître d'être atteint de trisomie 21 (mongolisme). Il ne permet pas à lui seul d'établir le diagnostic de la trisomie 21. Le résultat exprimé en taux de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur. - SI le risque est considéré comme élevé (par exemple 1/11, 1/50,...) il me sera proposé un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) pour établir une analyse chromosomique du foetus (caryotype) Si le risque est considéré comme faible (par exemple 1/300, 1/500...), il n'exclut jamais la possibilité d'une trisomie à la naissance - En l'état actuel, la sensibilité du test ne permet pas de déceler plus de 60% des trisomies 21. Je consens au prélèvement de sang ainsi qu'au dosage de ces marqueurs. Fait à .............................. Le .............................. Signature de la patiente

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