Ces affections sont de plus en plus
nombreuses et touchent des travailleurs de plus en plus jeunes, après un
temps d'exposition de plus en plus court. Elles sont des affections
fréquemment rencontrées.
Elles constituent 45 % des maladies
professionnelles reconnues et 50 % du nombre des cas de maladies
professionnelles ayant entraîné un arrêt de travail. Encore ne s'agit-il
là que de la partie visible de l'iceberg.
1
Définitions
Les troubles musculo-squelettiques
(TMS) sont un ensemble d'affections survenant au niveau de toutes les
articulations (épaule, coude, poignet, main, doigt, genou, cheville, pied)
et engendrés par les gestes répétitifs (sursollicitation des muscles ou
des tendons). Ce sont :
- - les tendinites ou inflammation des
tendons. Elles peuvent avoir des noms particuliers :"épicondylites",
"épitrochléites" au niveau du coude, "épaule douloureuse simple"…
- - les hygromas ou inflammations des
bourses séreuses qui sont des coussinets liquides facilitant le
glissement des tendons ou de la peau et situés à proximité de certaines
articulations (hygroma du genou principalement.).
- - les syndromes canalaires ou ensemble
de manifestations liées à la compression des nerfs qui se faufilent à
certains endroits dans des passages étroits. Le plus fréquent est le
syndrome du canal carpien (compression du nerf médian au niveau du talon
de la main), provoquant d'abord des troubles sensitifs (fourmillements
dans les doigts et douleurs) puis, à défaut de traitement, des troubles
moteurs.
2 Facteurs
étiologiques
Les T.M.S. ne sont pas des
accidents mais résultent de l'action à terme de contraintes modérées,
soutenues ou bien répétitives appliquées sur des tissus sains ou non. On
s'accorde à reconnaître à ces affections une origine plurifactorielle :
- évolutions de l'organisation du travail en relation avec des
processus de mécanisation ou d'automatisation,
- susceptibilités
individuelles,
- sollicitations excessives de muscles ou de tendons :
amplitude, force, répétition sont les paramètres à étudier.
3 Principales
localisations
Les travaux répétitifs imposant des
mouvements stéréotypés itératifs dans l'industrie et dans le secteur
agroalimentaire peuvent générer des affections musculo-squelettiques. Ces
affections sont réparées par le tableau 57 des maladies professionnelles
sous l'intitulé : "Affections périarticulaires provoquées après certains
gestes et postures de travail".
3.1
L'épaule
Le tableau 57 ne cite pas de
diagnostic précis, seulement d'épaule douloureuse simple ou enraidie. On
imagine facilement que de multiples affections peuvent entrer dans un
cadre nosographique aussi flou. Nous ne détaillons ici que les bursites
sous acromio-deltoïdiennes, la pathologie de la coiffe des rotateurs.
3.1.1 la bursite sous
acromiale
Elle est liée à un surmenage
professionnel ou sportif, caractérisée par une installation rapide : 2 à 3
jours, douleur du moignon de l'épaule très invalidante, s'atténuant au
repos et en décubitus mais troublant le sommeil.
Cliniquement :
douleur à la palpation en avant et au-dessous du sommet de l'acromion.
L'élévation active du bras est limitée et douloureuse. L'échographie est à
préférer à l'IRM.
3.1.2 Affections de la coiffe des
rotateurs
Elle est surtout liée à la
souffrance du tendon du muscle sous épineux.
Les gestes professionnels
pouvant l'engendrer sont les suivants :
- - les postures prolongées bras levés à
hauteur des épaules,
- - les contractions dynamiques répétitives des
muscles de l'épaule,
- - la manipulation d'objets ou d'outils d'un
poids excessif,
- - l'action des vibrations.
Les travailleurs les plus exposés sont
donc : les soudeurs de chantiers navals, les ouvriers du bâtiment, les
manutentionnaires, les déménageurs, les débardeurs, les peintres, les
électriciens, les ouvriers forestiers. Les activités extra
professionnelles sont également à prendre en considération. Le bricolage
bras levés ou le jardinage peuvent être nocifs. La natation, le tennis
sont des activités à risque pour la coiffe des rotateurs.
Le diagnostic fait appel à des
manœuvres cliniques telles que :
- - la manœuvre de Jobe qui explore le tendon
du sus épineux. On demande au patient de réaliser une abduction de 90°
des bras avec ante pulsion de 70°, les pouces tournés vers le bas. -
L'examinateur exerce une pression verticale contre résistance sur les
membres du patient. Ceci réveille alors une douleur élective.
- - la manœuvre de Patte qui explore le sous
épineux,
- - la manœuvre de Gilchrist ou "palm up test"
qui explore le tendon du long biceps.
Le traitement est souvent long.
Au stade de tendinopathie isolée, il comporte une mise au repos
(6 à 8 semaines), des infiltrations cortisoniques juxta-tendineuses, des
antalgiques et des anti-inflammatoires, des séances de physiothérapie, une
rééquilibration musculaire après obtention de l'indolence. La reprise du
travail est alors possible. On évitera le travail nécessitant le maintien
des bras au-dessus de 60° d'élévation. On réorganisera le poste de travail
et on évitera les opérations de manutention.
Au stade
d'insuffisance fonctionnelle de la coiffe, la thérapeutique est la
même. Mais l'activité professionnelle doit être adaptée en respectant
impérativement les contre indications suivantes :
- - les positions prolongées, bras tendus à
hauteur des épaules ou au-dessus de la tête,
- - le port sur les épaules de charges
lourdes,
- - les mouvements répétitifs
d'abduction,
- - l'ante pulsion avec rotation interne
au-dessus de 60°.
Le port de
charges légères reste possible, bras tendus, en position basse. Le
soulèvement de charges se fera préférentiellement grâce à la flexion des
coudes, les bras en position pendante.
En cas de rupture de la
coiffe, un traitement chirurgical est requis et une inaptitude avec
reclassement est souvent la mesure la plus appropriée.
3.2 Le
coude
3.2.1 L'épicondylite ou
épicondylalgie
Elle est due à une
hypersollicitation des muscles épicondyliens :
- - soit par gestes répétitifs et rapides
d'extension du poignet et des doigts effectués contre faible
résistance,
- - soit par manipulations répétitives même
lentes,
- - soit par le simple maintien d'un poids
excessif ou mal réparti.
Les
professions concernées sont celles du bâtiment, du sciage du bois, du
travail de la viande, les dentistes, les caissières.
Elle représente
le quart des affections périarticulaires professionnelles. Elle est
fréquente entre 30 et 50 ans, sans prédominance de sexe. Sa gravité
augmente avec l'âge et le nombre d'années d'exposition.
Diagnostic
On retrouve une
douleur en région épicondylienne à la palpation et une douleur à
l'extension contrariée du poignet et des doigts, l'avant-bras étant
maintenu en extension. Les douleurs sont plus vives lors de la mise en
varus forcé du coude.
Traitement
Le repos
s'impose pendant trois semaines afin de permettre une bonne cicatrisation
et de limiter les risques de récidive. En fonction du stade clinique, on
pourra aussi faire appel aux attelles, à la physiothérapie, aux
infiltrations, à la kinésithérapie.
Pour la reprise du travail, on
évitera les gestes dangereux : l'extension complète du coude, la
préhension serrée associée à une flexion palmaire, les flexions -
extensions du poignet, bras tendus.
D'une manière générale, on évitera
l'hyperspécialisation du travail et on favorisera la polyvalence des
employés permettant le changement de poste.
3.2.2 L'épitrochléite
Elle est le plus souvent rencontrée
dans un contexte de pratique sportive (service "slicé" au tennis, lancer
de javelot, "drive" du golfeur...). Leur origine professionnelle est rare
et les cas peu documentés. L'avenir professionnel est rarement compromis
en cas d'épitrochléite isolée.
3.3 Le poignet et
la main
Tendinite et ténosynovite sont
observées lors de mouvements répétés et rapides de flexion et d'extension
du poignet à faible charge ou plus lents avec charges lourdes. On les
rencontre pour les activités de travail suivantes : soudage, polissage,
noyautage, boucherie, volailles, travaux des femmes de chambre… Elles
comportent une douleur à la flexion ou extension contrariée du poignet. On
trouve une douleur à la pression le long du trajet du tendon concerné.
3.3.1 La tendinite du grand
palmaire
Il existe une douleur à la flexion
contrariée du poignet et lors de l'extension passive de l'articulation. On
note un œdème ou une tuméfaction en regard du tendon du grand palmaire (à
proximité du pouls radial). On doit rechercher une arthrose
scapho-trapézo-trapézoïdienne associée.
3.3.2 La tendinite du cubital
antérieur
Il existe une inflammation le long
du tendon du cubital antérieur. Il faut demander une radiographie avec
incidence de Garaut (les mains en cupule) à la recherche d'une apophysite
du pisiforme.
3.3.3 La ténosynovite sténosante de
De Quervain
C'est une ténosynovite du premier
compartiment dorsal de la main, se manifestant par une douleur au niveau
de la styloïde radiale avec tuméfaction douloureuse en regard. Le test de
Finkelstein est pathognomonique. Il consiste à demander une flexion
adduction du pouce sur la base du cinquième métacarpien avec flexion
cubitale du poignet. Cette position doit alors reproduire la douleur du
patient.
3.3.4 La tendinite des
radiaux
C'est une ténosynovite avec douleur
à l'extension contrariée du poignet et à la pression du tendon. La douleur
siège à la base des 2ème et 3ème métacarpiens.
3.3.5 Le syndrome de l'intersection
ou "Aïe crépitant de Tillaux"
Il existe une inflammation d'une
bourse séreuse située entre les tendons des deux radiaux, le long
abducteur du pouce et la face externe du radius. La douleur siège à la
face postéro-externe de l'avant-bras avec œdème et crépitation locale.
3.3.6 Le syndrome du canal
carpien
Le nerf médian peut être touché par
étirement ou par compression. Les vibrations peuvent jouer un rôle dans
son apparition. La main dominante est plus souvent atteinte.
Le patient se plaint de paresthésies
se situant grossièrement à la face palmaire des 3 premiers doigts avec
irradiations douloureuses possibles au poignet. Il est mis en évidence par
la recherche du signe de Tinel (percussion de la partie médiane du
ligament annulaire antérieur du carpe) et la recherche du signe de Phalen
(mise en extension du poignet). L'évolution peut être marquée par une
atteinte motrice se manifestant par une amyotrophie de l'éminence thénar.
Un électromyogramme est requis pour le diagnostic et la reconnaissance en
MPI.
Les gestes professionnels incriminés
sont :
- - l'hyper-extension du poignet,
- - l'hyper-flexion du poignet associée à la
flexion des doigts,
- - la compression par appui sur le talon de la
main (directe ou par un manche d'outil).
Ces gestes étant peu spécifiques d'une profession, une
étude vidéo du poste de travail peut être utile.
Les professions les plus exposées
sont les charpentiers maçons, les scieurs et coupeurs, les
polisseurs-meuleurs, les travailleurs à la chaîne, les emballeurs, les
femmes de chambre, le personnel d'entretien, les travailleurs sur clavier
(caisse, ordinateur), les musiciens, les employés dans l'industrie
agroalimentaire, les bouchers.
Traitement
Il est médical
par le repos, les infiltrations locales pour les formes purement
sensitives.
Il est chirurgical en cas d'échec du traitement médical.
La qualité des résultats dépend de la précocité du traitement. Les
sujets exposés aux vibrations récupèrent souvent moins bien. Le médecin du
travail doit faciliter le reclassement et demander un allègement de la
charge de travail au niveau des poignets.
3.3.7 Syndrome de la loge de
Guyon
Il s'agit d'une atteinte du nerf
cubital au poignet ou plus rarement au coude. Au niveau de la main, la
compression peut se faire à différents étages :
- - à l'entrée dans la main ce qui génère une
paralysie cubitale et une hypoesthésie cubitale palmaire.
- - entre le pisiforme et l'hamulus de l'os
crochu, (atteinte de la branche profonde ou motrice), ce qui aboutit à
une paralysie cubitale de la main avec sensibilité respectée
- - au niveau de l'arcade de l'adducteur du
pouce. Dans ce cas, seuls les interosseux, l'adducteur du pouce et les
lombricaux internes sont affectés.
Les outils vibrants et les appuis prolongés sont les
grands pourvoyeurs de ce syndrome. L'utilisation du talon de la main en
guise de marteau est également en cause. Des activités telles que
l'abattage du bois, l'orfèvrerie ou le cyclisme professionnel sont
génératrices de telles affections. Le traitement est chirurgical ; les
résultats sont bons si le geste est précoce.
3.3.8 Les tendinites des
fléchisseurs
Elles sont plus rares et souvent
associées à un syndrome du canal carpien.
3.4 Les maladies
du dos
Ce sont les lombalgies et les
dorsalgies qui peuvent être considérées également comme des T.M.S., mais
il s'agit de maladies moins spécifiques donc moins faciles à cerner.
4 Professions
particulièrement exposées
Toutes les professions exposées à
des gestes répétitifs sont concernées, des plus prestigieuses (tennismen,
musiciens : violonistes, pianistes), à celles qui le sont moins
(polissage, meulage, poinçonnage, travail à la chaîne, dactylo, boucher et
préparateur de viande, industrie de transformation, de conditionnement
dans l'agroalimentaire, préparation, piquage, montage dans l'industrie de
la confection et l'industrie de la chaussure, montage et conditionnement
dans l'électroménager, dans la sous-traitance automobile, caissières de
grandes surfaces…). La plus grande partie des travaux ouvriers expose aux
TMS.
Exemple : Les caissières de
grandes surfaces figurent au rang des professions les plus touchées.
Des études ergonomiques faites par les médecins du travail ont permis
d'analyser, dans le détail, les conséquences des procédés de la
scannérisation et de l'ensachage des articles par les caissières. Elles
ont montré notamment qu'en réduisant le temps de passage des clients aux
caisses, le contenu du travail avait changé du fait de la répétitivité du
rythme de travail élevé, des manutentions importantes, de la complexité
pour gérer des tâches simultanées.
Ainsi 93 % des articles sont
soulevés au moment de la lecture du code-barre (scannés), ce qui implique
des mouvements répétés des membres supérieurs, le plus souvent sans appui
et sous tension, avec une large amplitude de mouvements à cause des tâches
simultanées et de l'emplacement de certains matériels.
Sachant qu'une
caissière passe en moyenne 17 articles à la minute, on peut considérer
qu'elle manipule, dans ces conditions, plus de trois tonnes de
marchandises au cours d'une journée de 8 heures de travail, le tout dans
une situation de tension extrême puisqu'elle n'effectue pas moins de 42
opérations physiques et mentales simultanément en passant un client, à
raison d'un client toutes les 2 ou 3 minutes, en moyenne. Le pire concerne
sans doute l'ensachage : la caissière doit effectuer une torsion du tronc
au passage de chaque article.
Le Bretagne est une région riche
d'industries agroalimentaire. Le desossage des volailles, la découpe des
viandes d'abattoir comportent des gestes répétitifs, identiques à
eux-mêmes plusieurs centaines voire plusieurs milliers de fois par jour.
Les TMS y sont donc nombreuses. Toujours en Bretagne, pour l'année 1996,
il y a eu 930 tableaux 57 reconnus pour un total de 1036 MPI. Le secteur
"alimentation" en déclarait à lui seul 496.
5
Prévention
L'indispensable prévention de la
pathologie professionnelle d'hypersollicitation se heurte à de nombreuses
difficultés liées en particulier :
- - aux habitudes ancestrales, aux gestes
traditionnels existants dans certaines branches professionnelles,
- - à la complexité des modifications
ergonomiques nécessaires,
- - à l'aggravation des conditions de
travail,
- - au contrôle des facteurs étiologiques non
professionnels (en particulier sportif) souvent associés - aux causes
professionnelles. La prévention des T.M.S., pour l'essentiel, ne peut
être mise en œuvre qu'au niveau du lieu de travail.
Les exemples d'actions menées dans plusieurs entreprises
prouvent que le développement des T.M.S. peut être enrayé sans remettre en
cause la productivité. S'il n'y a pas de recette miracle, tout le monde
s'accorde sur la nécessité d'engager une démarche globale qui touche aussi
bien les postes et l'organisation du travail que la formation, la gestion
des ressources humaines ou encore la conception du produit.
Les principales mesures de prévention
qui peuvent être prises sont de deux ordres :
- un diagnostic le plus
précoce possible :
- - par un suivi médical des salariés en vue de
détecter les premiers symptômes précoces de T.M.S.,
- - par un suivi des accidents et incidents
pour examiner en quoi l'organisation du travail ou les équipements
utilisés en sont responsables ;
-
le changement du travail , en particulier :
- - la limitation du travail répétitif par la
rotation des postes,
- - l'enrichissement et l'élargissement des
tâches, les postures et les gestes sont alors plus variés, chacun d'eux
étant moins fréquent,
- - l'augmentation de l'autonomie des
opérateurs entre eux et vis à vis du système technique
(cadences),
- - l'ergonomie des postures, des outils, du
geste.
Le coût humain, social et
économique des T.M.S. est considérable : 3963 cas de MPI en 1994, sans
citer toutes celles qui ne sont pas déclarées et qui restent à la charge
de l'assurance maladie laquelle rembourse les traitements et indemnise les
arrêts de travail à répétition.
Pourtant les entreprises hésitent
encore à s'engager dans la prévention, alors qu'elle n'est pas forcément
un obstacle à l'efficacité.
6
Réparation
Le tableau 57 indemnise une partie
seulement de ce type d'affections. Le recours à la procédure régionale
d'appel (CRRMP) est fréquent pour ces affections.