Déclaration d'incident
A imprimer, compléter et envoyer à l'Ordre départemental et à l'Union

Evènement survenu le: jour,date et heure : Cachet et signature ou à défauf N° d'indentification ordinal		Identification du conseil départemental Vous êtes Médecin généraliste Vous êtes médecin spécialiste Si oui quelle spécialité
De quels incidents avez-vous été vicime ou témoin Un seule réponse possible		Cet incident à eu lieu ... Une seule réponse possible
Une agression verbale entre un patient et une personne travaillant avec vous		Dans le cadre de médecine de ville, dans votre cabinet
Une agression physique entre un patient et une personne travaillant avec vous		Dans le cadre d’un exercice de médecine de ville, dans un autre lieu que votre cabinet
Une agression verbale entre un patient et vous-même		Dans un établissement de soins (hôpital, clinique, dispensaire...) dans le cadre d’un service d’urgences
Une agression physique entre un patient et vous-même		Dans un établissement de soins, mais pas dans le cadre d’un service d’urgences
Une agression verbale entre une personne accompagnant un patient et vous-même		Dans un autre cadre
Une agression physique entre une personne accompagnant un patient et vous-même		A la suite de cet incident avez-vous…	.
Un vol ou un hold-up dans votre lieu de pratique habituel		Déposé une plainte, avec constitution de partie civile
Un acte de vandalisme sur votre lieu de pratique habituel		Déposé une plainte, sans constitution de partie civile
Un vol de votre véhicule ou dans votre véhicule, dans un contexte professionnel		Déposé une main courante
Un acte de vandalisme sur votre véhicule, dans un contexte professionnel		Rien de cela
Autre. Merci de préciser la nature de l'incident.		Cet incident a-t-il occasionné pour vous ou pour une personne travaillant avec vous une interruption temporaire de travail (ITT) ?	.
Quel était le motif de cet incident<	.	Oui, supérieure à 8 jours
Un reproche relatif à un traitement		Oui, comprise entre 3 et 8 jours
Un temps d’attente jugé excessif		Oui, inférieure à 3 jours
Un refus de prescription		Non
Un refus de donner un médicament		Disposez-vous d’un secrétariat, d’un accueil ou d’un service de réception?	.
Autre. Merci de préciser les motifs de l’incident :		Oui
Pas de motif particulier		Non
		Vous exercez principalement…	.
		En milieu rural
		En milieu urbain, en centre-ville
		En milieu urbain, en banlieue
Les informations fournies ne feront l’objet d’aucun traitement nominatif par le Conseil et d’aucune autre exploitation que celles permettant une meilleure connaissance des problèmes de sécurité liés l’exercice de la médecine. Les données recueillies sont collectées par votre conseil départemental qui les transmettra au Conseil national. Elles seront ensuite traitées, anonymement, sur le plan technique par l’institut Ipsos Opinion , pour le compte du Conseil national de l’Ordre des médecins. Conformément à la loi, vous avez un droit d’accès et de rectifi cation des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à votre conseil départemental.		Déclaration d’incident remplie le..................................... Cachet et signature ou à défauf N° d'indentification ordinal	.

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