L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
L’ACADEMIE DES SCIENCES – INSTITUT DE France
LE CENTRE INTERNATIONAL DE RECHERCHE SUR LE CANCER (OMS
– Lyon)
LA
FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE
CANCER
avec le concours de l’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
et de l’INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE
LES CAUSES
DU CANCER
EN FRANCE
n
RAPPORT
n
VERSION ABREGEE
Comme le rapport sur les
causes du cancer est long (275 pages), très technique et écrit en anglais, il
est apparu utile d’en préparer une version abrégée plus accessible. Cette
version ne comporte pas de bibliographie car celle-ci, de plusieurs centaines
de références, se trouve dans la version intégrale. L’objet de cette version
abrégée est de permettre aux non-spécialistes de prendre connaissance de ce
travail, en espérant que ceux qui désirent des informations plus complètes
iront les chercher dans la version intégrale. Celle-ci est disponible sur les
sites
Ce rapport a été rédigé par :
Le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC)
P. Autier, P. Boffetta, M. Boniol, P. Boyle
(Président), J. Ferlay
L’Académie Nationale de Médecine
A. Aurengo, R. Masse, G. de Thé
L’Académie Nationale des Sciences
R. Monier, M. Tubiana (Co-Président), A.J. Valleron
La Fédération Nationale des Centres de Lutte contre
le Cancer (FNCLCC)
C. Hill
Avec le concours de :
Institut National du Cancer (INCa)
Institut de Veille Sanitaire (InVS)
Relecteurs
Nationaux
Pour la totalité du rapport : J. Bénichou
(Université de Rouen), J. Estève (Hospices Civils de Lyon)
Pour des parties spécifiques du rapport :
M. Goldberg (Inserm) pour la section sur les expositions
professionnelles ; H. Sancho-Garnier (Université de Montpellier) pour la
section sur les rayons ultraviolets ; G. Orth (Institut Pasteur) pour la
section sur les agents infectieux ; H. Rochefort (Inserm) et C. Sureau
(Académie de Médecine) pour la section sur l’hormonothérapie et la
contraception orale ; P. Bougnoux (Inserm) pour la sous-section sur la
nutrition ; D. Zmirou-Navier (Inserm) pour la sous-section sur la
pollution de l’air.
Internationaux
Pour la totalité du rapport : J. Peto (London
School of Hygiene and Tropical Medicine), J. Siemiatycki (Université de
Montréal).
Pour des parties spécifiques du rapport
: H. zur Hausen (DKEZ, Heidelberg) pour la section sur les agents infectieux.
Nous remercions les institutions et les
personnalités suivantes pour leur aide dans la collecte et l’interprétation des
données :
B. Blondel (Inserm), E. Cardis (IARC), D. Costagliola (Inserm), F. de Vathaire
(Inserm), S. Franceschi (IARC), S. Gandini (Instituto Europeo di Oncologia,
Milan), E. Imbernon (Département de Santé-Travail de l’InVS), E. Jougla
(CepiDc-Inserm), G. Launoy (Registre des Cancers du Calvados), H. Léridon
(INED), P. Mullie (Jules Bordet Institute, Bruxelles), A. Rannou (IRSN), L.
Toulemon (INED), W. Zatonski (Marie Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center,
Varsovie).
Correspondance :
Prof. Peter Boyle, Centre International de Recherche
sur le Cancer, 150 cours Albert Thomas, 69372 Lyon. Email : director@iarc.fr
Prof. Maurice Tubiana, Académie Nationale de
Médecine, 16 rue Bonaparte, 75005 Paris. Email : maurice.tubiana@biomedicale.univ-paris5.fr
RESUME ET
CONCLUSIONS
Le nombre de décès dus au
cancer a considérablement augmenté en France, comme dans tous les pays
industrialisés depuis le début du XXe siècle, mais de telles comparaisons
historiques n’ont de sens que si l’on ramène cette fréquence à un même nombre
d’habitants, or la population française a beaucoup augmenté au cours du XXe
siècle. De plus, comme la fréquence des cancers croît rapidement avec l’âge (figure
A2.1) et que l’espérance de vie a considérablement augmenté au cours du XXe
siècle, il en résulte un accroissement considérable de la proportion de décès
dus au cancer. Il faut donc examiner la fréquence dans chaque tranche d’âge ou,
ce qui est plus simple, considérer une population dans laquelle la proportion d’habitants
dans chaque tranche d’âge serait restée constante. Après avoir fait ces deux
standardisations, on constate que la mortalité par cancer a diminué
régulièrement chez les femmes depuis 1950 (de -24% entre 1950 et 2004), alors
que chez les hommes elle a augmenté jusqu’en 1985 (de +47% de 1950 à 1985),
puis a diminué de 21% de 1986 à 2004 (figure A2.2). Pour les deux sexes
réunis, elle a baissé de 13% depuis 1968.
Cette évolution globale
recouvre des variations importantes selon le type de cancer et le sexe (figures
A2.3 à A2.6). Par exemple, le cancer de l’estomac était la principale cause
de mortalité par cancer en 1950 et sa mortalité a été divisée par cinq depuis.
Inversement, celle du cancer du poumon chez les hommes a augmenté jusqu’en 1985
puis a diminué depuis 1990 en fonction de l’évolution du tabagisme, avec un
décalage de quelques années. Chez les non fumeurs, l’incidence du cancer du
poumon est restée stable malgré les variations de la pollution atmosphérique
jusqu’au début des années 80. Chez les femmes, après être restée longtemps
stable, l’incidence du cancer du poumon a augmenté rapidement depuis la fin des
années 1960 au moment où la pollution de l’air diminuait, à cause de
l’augmentation du tabagisme féminin.
L’accroissement de l’incidence
globale des cancers depuis 1980 est, pour la plus grande part, dû au
perfectionnement des méthodes diagnostiques et au dépistage qui décèlent des
petits cancers très faiblement évolutifs qui auraient pu rester méconnus. Dans
les cancers où ce phénomène a le plus joué, l’incidence a augmenté brutalement,
tandis que la mortalité restait stable ou diminuait à cause des progrès
thérapeutiques (c’est le cas des cancers du sein, de la prostate et de la
thyroïde). Pour d’autres cancers, incidence et mortalité ont évolué
parallèlement. En général, la mortalité est un indicateur plus fiable que
l’incidence pour évaluer l’importance des cancers dans une population.
Les causes des variations de
l’incidence et de la mortalité ont été identifiées dans la plupart des cas,
sauf pour deux cancers dont l’augmentation n’a pas, en l’état actuel de nos
connaissances, de cause établie : les cancers du testicule et les
lymphomes non Hodgkiniens (LNH). Cependant, l’incidence de ces cancers paraît
actuellement stabilisée et leur mortalité diminue.
Problèmes méthodologiques
La prévention du cancer repose sur l’identification de ses causes. C’est
l’objet de ce rapport. Cette tâche est difficile car si de nombreuses études
sont effectuées chaque année dans le monde, beaucoup de résultats sont
contradictoires ou discutables, tantôt parce que la méthodologie n’a pas écarté
certaines sources d’erreur, tantôt parce que le nombre des sujets étudiés a été
trop petit donc la puissance statistique insuffisante, ce qui entraîne des
fluctuations statistiques aléatoires qui ont fait croire, à tort, à une
augmentation ou à une diminution (rappelons qu’un résultat est qualifié de
significatif s’il a moins de cinq chances sur cent d’être observé sous l’effet
du hasard. Il faut donc s’attendre en l’absence d’effet à ce qu’une étude sur
vingt paraisse significative simplement du fait des fluctuations statistiques).
Il s’ajoute à cela un biais de publication car les résultats significatifs sont
plus volontiers publiés que ceux qui ne le sont pas. Enfin, l’interprétation
des résultats et le crédit qu’on leur accorde sont souvent entachés de facteurs
subjectifs. Aussi faut-il analyser avec une extrême rigueur les données
épidémiologiques sans se laisser influencer par des résultats incertains ou par
les croyances du public. C’est pourquoi dans ce rapport nous n’avons pris en
compte que les données solidement établies, si possible fondées sur de larges
méta-analyses ou des jugements de groupes d’experts internationaux, tout en
examinant les diverses hypothèses dans la discussion.
Les causes avérées
Ce rapport confirme qu’en
France (comme dans tous les pays industriels et la majorité des pays en voie de
développement) le tabac reste, à l’orée du XXIe siècle, la principale cause de
cancer (29 000 décès, soit 33,5% des décès par cancer chez l’homme,
5 500 décès, soit 10% des décès par cancer chez la femme). La lutte contre
le tabac, malgré les progrès effectués, reste prioritaire. L’alcool est à
l’origine d’environ 9% des décès par cancer chez l’homme et 3% chez la femme.
Ainsi, malgré les efforts effectués, tabac et alcool restent à l’origine de 28%
des décès par cancer. L’excès de poids et l’insuffisance d’exercice physique
causent environ 2% des cancers chez l’homme et 5,5% chez la femme. Les
expositions professionnelles sont à l’origine de 3,7% des cancers chez l’homme
et de 0,5% chez la femme. Ce pourcentage a tendance à diminuer dans les pays
industrialisés grâce, notamment, à une meilleure hygiène du travail. Les
chiffres trouvés pour la France
sont voisins de ceux rapportés au Royaume-Uni.
Contrairement à certaines
allégations, la proportion de cancers liés à la pollution de l’eau, de l’air et
de l’alimentation est faible en France, de l’ordre de 0,5%, elle pourrait
atteindre 0,85% si les effets de la pollution de l’air
atmosphérique étaient confirmés ; cette dernière valeur serait proche
de l’estimation faite au Royaume-Uni. Les recherches doivent se poursuivre et
les efforts pour lutter contre la pollution doivent continuer, notamment pour
l’air atmosphérique, d’autant que celle-ci a, par ailleurs, des effets nocifs
sur les systèmes respiratoire et cardio-vasculaire.
Chez les femmes, les
traitements hormonaux de la ménopause sont à l’origine d’environ 2% des décès
par cancer (essentiellement cancers du sein et de l’ovaire) ; ceci invite
à limiter les indications et la durée de ces traitements. L’exposition
prolongée aux rayons solaires cause environ 1% des décès par cancer dans les
deux sexes.
On considère généralement
que l’alimentation a une influence majeure sur le risque de cancer, cependant
l’effet des facteurs nutritionnels spécifiques, tels que la teneur en fibres
des aliments, la quantité de fruits et légumes ingérée, n’a pas été confirmée
par les dernières enquêtes épidémiologiques. De même, celles-ci suggèrent que
la consommation de viande route et de charcuterie n’accroissent que modérément
les risques de cancer du colon-rectum (RR = 1,3). Cependant, ces études ont été
effectuées sur des adultes ; le rapport souligne la nécessité de poursuivre
les recherches, car il est plausible que l’alimentation de l’enfant, de
l’adolescent et même de la mère pendant la gestation, puissent influencer
l’incidence des cancers à l’âge adulte. De plus, même si l’effet bénéfique
d’une alimentation riche en fruits et légumes pour le risque de cancer n’est
pas établi, il ne faut pas mettre en cause les conseils alimentaires donnés
dans ce domaine car ils restent valables pour la prévention des maladies
cardiovasculaires et du diabète.
L’influence sur la fréquence
des cancers de la richesse en calories de l’alimentation a été constatée chez
les animaux d’expérience, elle mérite des investigations plus approfondies chez
l’homme car elle pourrait expliquer les différences d’incidence de certains
cancers entre pays en développement et pays développés.
Il existe au cours de la
cancérogenèse de nombreuses interactions entre différents agents cancérogènes
(tabac-alcool, tabac-radon, virus hépatite B et aflatoxine, etc…). Il en existe
aussi entre agents cancérogènes exogènes et endogènes. Peut-on arguer de ces
interactions pour supposer un rôle de la pollution ? Ceci est concevable
si l’agent polluant a un pouvoir cancérogène même faible, donc pour certains
polluants atmosphériques qui pourraient accroître les effets du tabac ;
cependant, les études épidémiologiques, sans exclure cette éventualité,
montrent que cette interaction n’aurait qu’un impact limité, même pour les
cancers du poumon. Par contre, quand les agents polluants n’ont pas d’effet
cancérogène établi (par exemple, nitrates, pesticides, etc.), cette hypothèse
apparaît très peu vraisemblable.
Les causes hypothétiques
De nombreux agents
physiques, chimiques ou biologiques ont été suspectés d’être à l’origine de
cancers, sans que leur éventuelle cancérogénicité ait été prouvée, souvent
malgré des études épidémiologiques de grande ampleur. Cette absence de preuve
peut avoir plusieurs origines, parfois intriquées :
-
le facteur considéré n’est
en réalité pas cancérogène et a été suspecté comme tel à la suite d’une étude
où son effet était statistiquement significatif simplement par hasard (ce qui
se produit pour 1 test statistique sur 20) ; ceci montre la nécessité
d’études multiples et l’intérêt des méta-analyses.
-
le facteur considéré est
cancérigène, mais avec un risque relatif trop faible pour pouvoir être mis en
évidence statistiquement dans les études épidémiologiques, ce qui pose la
question de sa signification en termes de santé publique ;
-
la cancérogénicité du
facteur considéré est avéré à forte dose mais l’efficacité des défenses de
l’organisme contre les agents cancérogènes est plus grande après des faibles
doses qu’après des fortes doses et les mécanismes de défense peuvent être
différents, ce qui pose le problème de l’extrapolation des facteurs de risque
trouvés à fortes doses vers le domaine des faibles doses. Par exemple, en ce
qui concerne les faibles doses de rayonnements ionisants, le rapport rappelle
la controverse en cours sur la forme de la relation qui lie la dose absorbée
par les tissus au risque de cancer radioinduit ;
-
les études épidémiologiques
disponibles n’ont pas pris en compte de manière satisfaisante l’exposition à
des facteurs de confusion parfois majeurs (le tabagisme par exemple)
susceptibles de fausser les conclusions. Dans le cas du radon, par exemple, des
incertitudes sur l’exposition au tabagisme laissent planer un doute sur l’effet
des faibles concentrations ;
-
aucun mécanisme biologique
pouvant expliquer la cancérogénicité n’a été mis en évidence chez l’homme,
l’animal d’expérience ou des cultures cellulaires ; de plus il n’y a pas
de relation dose-effet
-
les différentes études sont
contradictoires et non reproductibles.
Ces exemples soulignent la nécessité d’analyses
critiques des données disponibles, préférentiellement par des groupes d’experts
internationaux.
Dans ce cadre, les facteurs
suivants ont été analysés dans le rapport, avec la conclusion que, dans l’état
actuel de nos connaissances, ils ne pouvaient pas être considérés comme des
cancérogènes avérés : habitat proche de sources de pollution
(industrielles, dépôts de déchets, incinérateurs), dioxines, rayonnements non
ionisants autres que les UV, téléphones portables, antennes de téléphonie
mobile. Dans d’autres cas, par exemple l’arsenic de l’eau de boisson, l’effet
est trop petit pour être quantifié ; ou les incertitudes sont trop grandes
pour que l’effet puisse être quantifié (faible dose de rayonnements ionisants).
Les causes de cancer inconnues
Quelle est la cause des
cancers non liés aux facteurs cancérogènes avérés étudiés dans ce rapport ?
Chez les personnes n’ayant jamais fumé (des deux sexes), aucun facteur de
risque lié au mode de vie ou à l’environnement n’a encore été scientifiquement
établi pour 85% des cancers. Plusieurs explications sont possibles :
-
Des cancers peuvent naître
et se développer sans intervention de facteurs exogènes. En effet, des erreurs
peuvent survenir au cours de la synthèse de l’ADN et de la mitose, pouvant
causer des mutations, délétions, réarrangements chromosomiques. Aussi, le
niveau de prolifération cellulaire a une influence considérable sur le risque
de cancer. On a parfois considéré que la proportion de cancer due aux facteurs
intrinsèques était celle observée dans les pays où la fréquence de ce cancer
est la plus basse. Ce raisonnement est contestable. Par exemple, la fréquence
des cancers du sein est très basse dans certains pays où le régime alimentaire
est sous-optimal (hypocalorique, pauvre en protéines) et où les grossesses
restent précoces et nombreuses ; ces chiffres ne peuvent pas constituer une
référence valable dans les pays occidentaux où l’alimentation est riche et
abondante et où, de ce fait, la quantité d’hormone secrétée plus grande. C’est
plutôt cancer par cancer qu’il faut rechercher quelle est la proportion de
cancers d’origine endogène dans les pays industrialisés ;.
-
l’impact de certains
facteurs semble notablement sous-évalué, notamment les infections (virus,
bactéries et conséquences inflammatoires des infections) et la nutrition ;
-
plusieurs agents
cancérogènes qui isolés ont peu d’efficacité pourraient avoir un effet quand
ils sont administrés à certaines périodes de la vie ou conjugués à d’autres ;
-
à côté des grands facteurs
héréditaires qui affectent la réparation de l’ADN ou les autres systèmes de
sauvegarde du génome, d’autres facteurs épigénétiques ou génétiques tels
certains polymorphismes du génome peuvent accroître la fréquence de certains
cancers. Cependant, à l’échelle d’une population, cette influence est déjà
prise en compte puisque les enquêtes épidémiologiques portent sur une
population où ces facteurs et polymorphismes sont présents.
L’origine des grandes
différences constatées entre les pays en voie de développement ou le Japon et
les pays industrialisés occidentaux (notamment pour les cancers du sein et du
colon-rectum) sort du champ de ce rapport, mais nos résultats montrent que ces
études devraient être approfondies. Par exemple, la fréquence des cancers du
colon-rectum chez les migrants devient, en une ou deux générations, égale à
celle des pays d’accueil, ce qui exclut le rôle de facteurs héréditaires. Dans
les pays où le mode de vie s’est occidentalisé (Singapour par exemple), on
observe la même évolution. L’occidentalisation du mode de vie s’accompagne
d’autres changements qui semblent être d’origine hormonale : un
accroissement considérable de la taille, (en France 10 à 15 cm depuis 1938) et de la
pointure des chaussures, la baisse de l’âge aux premières règles (en France,
celles-ci surviennent environ deux ans plus tôt qu’en 1950). Il est plausible
d’évoquer la stimulation du rythme de prolifération cellulaire par les hormones
ou des nutriments contenus dans l’alimentation de type occidental ou à la plus
grande richesse en calories de l’alimentation des enfants et des femmes
enceintes, ce qui expliquerait la corrélation qui a été rapportée entre la
taille des nouveaux nés et le risque de cancer du sein à l’âge adulte.
La nécessité de recherches
Il est classique de
distinguer deux types d’agents cancérogènes : ceux causant l’initiation
cellulaire (agents mutagènes) et ceux responsables de la promotion.
L’épidémiologie montre que les agents non ou très faiblement mutagènes (alcool,
hormones, amiante, etc….) sont très souvent incriminés dans la cancérogenèse
chez l’homme, surtout sachant que le tabac est un agent de mutation mais aussi
de promotion (par irritation, inflammation), ce qui explique la baisse rapide
de l’incidence des cancers du poumon après arrêt du tabac Tout agent altérant
la signalisation intercellulaire (par exemple en perturbant les communications
intercellulaires : ester de phorbol, corps étranger) peut constituer un
agent de promotion pour des cellules initiées par des mécanismes endogènes. Le
rôle prééminent de la promotion montre qu’il faut être prudent avant d’estimer
les risques des faibles doses par extrapolation à partir des effets
cancérogènes constatés après une exposition à forte dose, d’autant qu’un agent
uniquement mutagène à faible dose devient à forte dose agent de promotion en
causant la mort d’une proportion élevée de cellules et en provoquant une
prolifération cellulaire compensatrice. L’étude pour chaque agent cancérogène
de la relation dose-effet est indispensable afin d’éviter des inquiétudes
injustifiées. Les recherches doivent être particulièrement développées dans les
domaines qui peuvent faire progresser la prévention des cancers : le rôle
des agents infectieux, celui de la nutrition notamment pendant l’enfance,
l’effet des stress oxydatifs et des phénomènes inflammatoires pendant la
cancérogenèse.
Les données de ce rapport
sur les fractions attribuables aux différents facteurs de risque peuvent aider
les décideurs, mais ceux-ci doivent aussi prendre en compte les bénéfices
éventuels des facteurs de risque quand ceux-ci en ont. Par ailleurs, une
attitude de prudence pourrait amener à agir en situation d’incertitude, mais il
faudrait alors préciser que les actions entreprises n’impliquent pas que les
facteurs de risque soient considérés comme avérés.
Au total, ce rapport
confirme l’extrême importance de quelques facteurs liés aux comportements
individuels contre lesquels la prévention peut être très efficace. Il met aussi
en lumière l’insuffisance de nos connaissances, il montre la nécessité d’études
fondamentales et épidémiologiques et illustre la nécessité d’approches
comportant une coopération étroite entre biologistes, épidémiologistes et
cliniciens.
A1 OBJECTIFS ET
METHODOLOGIE
En
1981, deux épidémiologistes, Richard Doll et Richard Peto ont estimé la
contribution des différents facteurs de risque à l’origine des décès par cancer
aux Etats-Unis. Par exemple, la contribution de l’alimentation était estimée
à 35%, mais avec une fourchette allant de 10% à 70%, ce qui montre
l’insuffisance des connaissances à cette époque. Néanmoins, leur publication
est restée une référence fondamentale et a été, d’ailleurs, révisée
périodiquement par ses auteurs.
Depuis
cette date, une énorme masse de données épidémiologiques s’est accumulée, de
nombreuses études rétrospectives cas-témoins et de grandes enquêtes
prospectives sur des cohortes comprenant parfois plusieurs centaines de
milliers de sujets ont été effectuées. Quelques tentatives ont été faites
récemment pour estimer le pourcentage de cancers attribuables aux différents
facteurs de risque.
Au
cours de ces dernières années, l’augmentation du nombre de cas de cancer en
France a fait surgir des controverses concernant la validité de ces
estimations : i) de nouveaux facteurs de risque apparaissent tandis que
d’autres diminuent d’importance ; ii) il est difficile d’extrapoler d’une
région du monde à l’autre, et en particulier à la France ; iii) les
enquêtes épidémiologiques et les recherches expérimentales et cliniques ont
apporté beaucoup d’informations nouvelles, parfois contradictoires ; iiii)
Le Centre International de Recherche sur le Cancer (le CIRC) a réalisé un
énorme travail fondé sur les analyses critiques de comités d’experts pour
distinguer plusieurs catégories de cancérogènes.
Pour
ces raisons, le CIRC et les Académies des Sciences et de Médecine françaises
avaient indépendamment, en 2005, estimé qu’il était nécessaire d’analyser
l’ensemble des données disponibles. Ils ont décidé de le faire conjointement.
L’objet de ce travail est double : i) évaluer en se fondant sur des
données épidémiologiques fiables et chaque fois que cela était possible sur des
méta-analyses, les effets cancérogènes des différents facteurs de risque et,
dans les cas nombreux où les données des différentes enquêtes sont
discordantes, tenter d’identifier les sources de ces écarts et d’aboutir à une conclusion même
provisoire; ii) estimer le nombre de sujets exposés en France à ces facteurs de
risque ainsi que l’intensité et la durée de ces expositions. On peut
ainsi : i) estimer le nombre de cancers que des actions de prévention
permettraient d’éviter, et ii) identifier les domaines où les connaissances
sont insuffisantes et où des recherches complémentaires, en France et dans le
monde, seraient nécessaires.
Un
groupe de travail formé de membres du CIRC, des deux Académies et de la Fédération des Centres
de Lutte Contre le Cancer a colligé les données provenant des différents
instituts français (INCa, Inserm, Cepi, INVS,) et a noué avec eux des liens de
coopération. Il a aussi fait appel à de nombreux experts français et étrangers.
Les
méthodes classiques de l’épidémiologie ont été utilisées pour estimer les
risques relatifs (RR) et calculer les fractions attribuables (FA). On a
procédé, chaque fois que cela était possible, à des comparaisons entre sujets
exposés et non exposés. Quand cela était impossible, on a analysé l’impact des
variations de l’exposition, (si besoin par des comparaisons historiques) sur
l’incidence et la mortalité du type de cancer considéré. La FA est calculée en fonction de
la proportion de sujets exposés dans la population.
L’année
2000 a
été choisie comme année de référence afin de disposer d’un recul permettant
d’obtenir l’ensemble des données utiles. En admettant un délai moyen de quinze
ans entre l’exposition à la plupart des facteurs de risques et l’émergence
clinique des cancers, l’exposition aux facteurs de risque (tabac, alcool,
etc….) a été estimée pour l’année 1985.
A2 EVOLUTION DE L’INCIDENCE
ET DE LA MORTALITE PAR
CANCER EN FRANCE
Les
tableaux A2.1 et A2.2 indiquent l’incidence et la mortalité pour les
différents types de cancer ainsi que le rôle des cancérogènes avérés ayant fait
l’objet d’une monographie du CIRC (International Agency for Research in Cancer,
IARC)
L’incidence est mesurée
grâce aux registres départementaux du cancer qui colligent les nouveaux cas
diagnostiqués chez les sujets domiciliés dans le département (sous couvert du
secret professionnel). Il n’existe, en France, pas de registre national, mais
on dispose d’une dizaine de registres du cancer couvrant environ 15% de la
population française. Quatre d’entre eux, qui fonctionnent depuis plus de vingt
ans et couvrent environ 6% de la population française, ont été particulièrement
utilisés pour déterminer le rapport incidence/mortalité. Celui-ci a été utilisé
par Remontet et al (2002) pour calculer l’incidence pour l’ensemble de la France pendant la période
1997-2000. Les données de mortalité sont disponibles pour l’ensemble de la France à partir de
l’analyse des certificats de décès.
On
a compté, en 2002, 278 000 nouveaux cas de cancer et 150 000 décès.
Ces chiffres sont très nettement supérieurs à ceux qui étaient observés en 1950
ou même en 1968. Pour interpréter ces variations des risques de cancer en
France, il faut tenir compte de :
1) l’augmentation du nombre
d’habitants en France qui aurait du provoquer, entre 1968 et 2000, une
augmentation de 22% ;
2) du vieillissement de la
population puisque la fréquence des cancers augmente rapidement avec l’âge
au-delà de 45 ans (figure A2.1). Pour prendre en compte
l’augmentation de la proportion de sujets ayant des âges où l’incidence de
cancers est plus élevée, on se réfère à une population standard dans laquelle
la proportion de sujets dans chaque tranche d’âge est constante. Il apparaît
qu’en raison du vieillissement de la population, l’augmentation de la mortalité
de 1968 à 2002 aurait dû être 28%. Au total, l’augmentation aurait donc dû être
de 1,22 x 1,28 soit 1,56 (+ 56%) si le taux de mortalité par cancer était resté
constant. Elle n’a été que de 38%, il y a donc eu une diminution du taux de
mortalité par cancer de 13% [1-(1.56/1.38)] entre 1968 et 2002.
Les
figures A2.2, A2.3 et A2.4 montrent l’évolution de l’incidence et
de la mortalité par cancer en France chez les hommes et les femmes après
standardisation. Il faut noter que les cancers ayant causé des décès en 1950
ont été initiés entre 1930 et 1935, époque à laquelle la France était encore rurale
pour la majorité de sa population et où les produits chimiques souvent
incriminés aujourd’hui (pesticides, insecticides, gaz d’échappement des
voitures, etc…) n’existaient pas et où la pollution due aux transports et
d’origine industrielle était très faible ou n’existait pas car la plupart des
produits synthétiques aujourd’hui soupçonnés n’étaient pas encore fabriqués.
Parallèlement, le tabagisme féminin était alors exceptionnel (quasi nul pendant
la guerre). Chez les hommes, le taux de mortalité globale par cancer a augmenté
de 1950 à 1985 puis diminué depuis de 21% entre 1985 et 2004. Cette évolution
est principalement expliquée par les cancers du poumon et aux autres cancers
dus au tabac, dont l’incidence a augmenté jusqu’en 1985 et diminue depuis 1990
et à ceux des voies aérodigestives supérieures (dus à l’association alcool et
tabac) dont l’incidence diminue depuis 1980 et dont la mortalité a, en outre,
diminué grâce aux progrès thérapeutiques.
Les
taux d’incidence, après standardisation, ont augmenté de 1980 à 2000 de 23%
chez les hommes et de 20% chez les femmes. Plusieurs facteurs contribuent à
cette augmentation :
1) L’introduction de méthodes diagnostiques ultrasensibles augmente le nombre de
cancers détectés et découvre des petits cancers dont le potentiel évolutif est
faible, dont le volume aurait pu rester stable pendant de longues périodes et
pour certains jusqu’à la mort du sujet. C’est notamment le cas de la mammographie
pour le cancer du sein, du dosage du PSA pour celui de la prostate et de
l’échographie pour le cancer de la thyroïde. Dans ces cas, l’incidence est
augmentée mais pas la mortalité.
2) L’utilisation de nouvelles méthodes diagnostiques peu traumatisantes: nouvelles techniques
d’imagerie médicale (scanner, résonance magnétique) qui permettent le
diagnostic de cancers (notamment chez l’enfant et le vieillard) du cerveau, du
pancréas, du rein, etc… qui auraient été autrefois méconnus. Des cancers, autrefois
étiquetés cancer primitif du foie, sont aujourd’hui reconnus comme lésions
métastatiques car le cancer primitif a pu être diagnostiqué.
3) Changement de classification. Par exemple, des affections autrefois classées
comme leucémies ou maladies de Hodgkin sont aujourd’hui classées comme
lymphomes non Hodgkiniens (LNH), ce qui augmente le nombre de cas de LNH.
L’augmentation de l’incidence des cancers de la vessie est liée à l’inclusion
parmi ces cancers de lésions qui auraient été précédemment considérées comme
précancéreuses, ce qui augmente l’incidence de ces cancers sans accroître la
mortalité.
4) L’augmentation de l’incidence peut être aussi due à la prolongation de la vie de
malades qui donne à certains cancers le temps d’apparaître. Par exemple,
un traitement plus efficace des cirrhoses alcooliques prolonge la vie des
malades, ce qui permet à des cancers du foie de se développer sur les tissus
cirrhotiques. De même, la prolongation de la vie des malades atteints de
silicose donne à des cancers du poumon le temps d’apparaître. La guérison de
l’immense majorité des maladies de Hodgkin fait apparaître des cancers causés
par les traitements (radiothérapie et chimiothérapie).
Evolution de l’incidence de
quelques cancers
L’incidence
et la mortalité du cancer de l’estomac
ont été divisées par cinq en France depuis 1950, comme dans la plupart des pays
industrialisés (figure A2.3). Deux facteurs sont généralement invoqués
pour expliquer cette évolution : i) une bactérie, l’helicobacter pylori,
joue un rôle important dans sa genèse ; les antibiotiques en agissant sur
la flore gastrique ont eu une influence favorable ; ii) l’usage du
réfrigérateur a réduit la consommation de conserves salées et augmenté la
consommation de légumes et fruits frais. Remarquons que l’estomac est le
viscère le plus exposé aux polluants présents dans les aliments et les
boissons.
Chez
les femmes, le cancer du col de l’utérus
était autrefois en France la première cause de mortalité par cancer (il le
reste dans beaucoup de pays en développement). Les virus papillomes sont
nécessaires à sa survenue, mais ces virus sont très répandus et des co-facteurs
(agents de promotion) jouent un rôle majeur (infections gynécologiques,
inflammation, tabagisme). L’incidence et la mortalité de ce cancer ont baissé
spectaculairement pour deux raisons principales : i) amélioration de
l’hygiène gynécologique : diminution de la fréquence des infections et
autres sources d’inflammation tels que des avortements et les grossesses ;
ii) la pratique du frottis cervico-vaginal qui détecte les cellules anormales
provenant de lésions prénéoplasiques, (dyskératose, condylome, etc…) dont le
traitement évite l’apparition de cancers. Dans certains pays (Suède, Finlande),
ce cancer a quasi-disparu ; en France le résultat est moins satisfaisant
(encore 1500 décès/an), ce qui souligne la nécessité d’un effort complémentaire
(par généralisation du dépistage et augmentation de son efficacité) et
éventuellement la vaccination contre les virus papillomes.
Le
cancer du colon-rectum touche
également les deux sexes et est sur l’ensemble de la population le cancer qui
cause le plus de décès après celui du poumon. Son incidence augmente lentement,
mais sa mortalité diminue grâce à un diagnostic plus précoce et un traitement
plus efficace.
L’incidence
des cancers de la vessie, dans lequel
le tabac joue un rôle causal mais non prédominant, a augmenté, surtout à cause
de la prise en compte des papillomes, mais la mortalité est relativement
stable.
Chez
les femmes, le cancer du sein est de
beaucoup le plus fréquent. Son incidence a beaucoup augmenté depuis 1985 (en
partie à cause du dépistage). Sa mortalité, après avoir augmenté, diminue
lentement en France (-1% par an) alors que cette diminution est nettement plus
marquée (-2% par an et davantage), par exemple en Espagne, en Grande-Bretagne,
aux Etats-Unis et en Suisse. Ceci suggère que des progrès dans la détection
précoce et la prise en charge de ce cancer pourraient être faits en France.
L’incidence
des cancers du poumon et leur mortalité diminuent chez les hommes depuis 1990,
mais continuent à augmenter chez les femmes, ce qui correspond à l’augmentation
du tabagisme de 1968 à 2000.
L’incidence
du cancer de la prostate a été
multipliée par 2,5 entre 1985 et 1993 (figure 2), alors qu’entre 1989 et
2002 la mortalité de ce cancer a été réduite de 16%. L’augmentation de
l’incidence, et peut-être aussi la diminution de la mortalité, sont sans doute
dues à l’introduction du dosage du PSA qui permet un diagnostic plus précoce de
ce cancer et améliore le suivi post-thérapeutique, mais qui détecte aussi des
lésions peu évolutives qui seraient restées ignorées jusqu’au décès du sujet.
Ainsi,
l’évolution de l’incidence et de la mortalité de différents types de cancers
sont très variables, ce qui souligne la complexité des causes de ces
changements et entraîne des difficultés dans l’évaluation des facteurs
responsables, mais aussi montre l’erreur que l’on ferait en attribuant les
changements temporels à un seul facteur, tel que la pollution. L’estimation de la
contribution de chacun des facteurs incriminés doit être fondée sur des données
objectives précises et après avoir exclu les sources de biais ou d’imprécision
(tableaux A1.1 et A2.2).
Tableau A2.1
Incidence et mortalité par cancer en France en 2000.
Nb de cas (N) et taux brut années x hommes (%)
|
Site
|
Code
|
Incidence
|
Mortalité
|
|
Hommes
|
Femmes
|
Hommes
|
Femmes
|
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
Sein
|
C50
|
-
|
-
|
41845
|
138.5
|
-
|
-
|
10950
|
36.3
|
|
Système nerveux central
|
C70-72
|
2697
|
9.5
|
2602
|
8.6
|
1609
|
5.6
|
1290
|
4.3
|
|
Col utérin
|
C54
|
|
|
3387
|
11.2
|
-
|
-
|
1463
|
4.8
|
|
Colon-rectum
|
C18-21
|
19431
|
68.1
|
16826
|
55.7
|
8345
|
29.3
|
7604
|
25.2
|
|
Corps utérin
|
C53
|
-
|
-
|
5064
|
16.8
|
-
|
-
|
1360
|
4.5
|
|
Vésicule biliaire
|
C23-24
|
815
|
2.9
|
1272
|
4.2
|
519
|
1.8
|
938
|
3.1
|
|
Maladie d’Hodgkin
|
C81
|
736
|
2.6
|
631
|
2.1
|
168
|
0.6
|
117
|
0.4
|
|
Rein
|
C64
|
5306
|
18.6
|
2987
|
9.9
|
1888
|
6.6
|
1107
|
3.7
|
|
Larynx
|
C32
|
3865
|
13.6
|
361
|
1.2
|
1702
|
6.0
|
149
|
0.5
|
|
Leucémies
|
C91-95
|
3609
|
12.7
|
2634
|
8.7
|
2694
|
9.4
|
2352
|
7.8
|
|
Foie
|
C22
|
5014
|
17.6
|
962
|
3.2
|
5019
|
17.6
|
1600
|
5.3
|
|
Poumon
|
C33-34
|
23152
|
81.2
|
4591
|
15.2
|
20585
|
72.2
|
4246
|
14.1
|
|
Mélanome
|
C43
|
3066
|
10.8
|
4165
|
13.8
|
706
|
2.5
|
643
|
2.1
|
|
Mésotheliome
|
C45
|
671
|
2.4
|
200
|
0.7
|
606
|
2.1
|
162
|
0.5
|
|
Myélome multiple
|
C88
C90
|
1942
|
6.8
|
1645
|
5.4
|
1352
|
4.7
|
1309
|
4.3
|
|
Lymphomes
non-hodgkiniens
|
C82-85
C96
|
5527
|
19.4
|
4381
|
14.5
|
2281
|
8.0
|
2185
|
7.2
|
|
Oesophage
|
C15
|
4040
|
14.2
|
928
|
3.1
|
3477
|
12.2
|
695
|
2.3
|
|
Cavité buccale
et pharynx
|
C00-14
|
12990
|
45.6
|
2398
|
7.9
|
3911
|
13.7
|
732
|
2.4
|
|
Ovaire
|
C56
|
-
|
-
|
4488
|
14.9
|
-
|
-
|
3210
|
10.6
|
|
Pancréas
|
C25
|
2701
|
9.5
|
2186
|
7.2
|
3631
|
12.7
|
3205
|
10.6
|
|
Prostate
|
C61
|
40309
|
141.4
|
-
|
-
|
9080
|
31.8
|
-
|
-
|
|
Estomac
|
C16
|
4520
|
15.9
|
2606
|
8.6
|
3156
|
11.1
|
2011
|
6.7
|
|
Thyroïde
|
C73
|
821
|
2.9
|
2890
|
9.6
|
140
|
0.5
|
251
|
0.8
|
|
Vessie
|
C67
|
8986
|
31.5
|
1785
|
5.9
|
3250
|
11.4
|
1007
|
3.3
|
|
Autres
|
|
10827
|
38.0
|
6394
|
21.2
|
12618
|
44.3
|
8321
|
27.5
|
|
Tous cancers
|
|
161025
|
564.8
|
117228
|
388.1
|
86737
|
304.2
|
56907
|
188.4
|
Figure A2.1
Mortalité par cancer en
fonction de l’âge en France (2004)
Figure A2.2
Variation de la mortalité
par cancer en France depuis 1950 (après standardisation pour l’âge)
Comme il faut environ 15 à
20 ans entre l’initiation d’un cancer et son émergence clinique, puis quelques
années entre cette émergence et le décès, la mortalité en 1950 correspond à des
cancers initiés en 1930, soit dans une France encore rurale et peu
industrialisée, sans pollution par les innombrables produits chimiques
découverts pendant la guerre (plastique, insecticides, etc…)
Figure A2.3
Incidence et mortalité des principaux cancers chez
l’homme 
Figure A2.4
Incidence et mortalité des
cancers moins fréquents chez l’homme
Figure A2.5
Incidence
et mortalité des cancers très peu fréquents chez l’homme
Figure A2.6
Incidence
et mortalité des cancers les plus fréquents chez les femmes
B FACTEURS DE RISQUE
B1 TABAGISME ACTIF
1) La fumée du tabac contient de nombreuses
substances génotoxiques ou irritantes qui sont responsables de cancers dans les
tissus avec lesquels ces substances entrent en contact : cavité buccale,
pharynx, œsophage, estomac, cavités nasales et sinus, larynx, bronches, rein,
vessie (élimination par les urines). Les études épidémiologiques ont aussi
démontré leur rôle sur les cancers du col utérin et les leucémies myéloïdes. Entre
le début du tabagisme et l’émergence des cancers, le délai peut être très long,
sans qu’on puisse distinguer la contribution aux différents âges. L’influence
de la durée du tabagisme (en t4) est beaucoup plus grande que celle
de la dose (en d2). Après l’arrêt du tabagisme, l’excès de cancers
du poumon diminue rapidement, le bénéfice est manifeste dès les premières
années qui suivent l’arrêt et s’accroît ensuite, mais l’excès de risque ne
disparaît jamais totalement. Dans ce rapport, on ne distingue pas les cancers
apparus pendant la période de tabagisme actif et ceux observés après arrêt.
Le
risque de cancer des poumons est maximal pour les cigarettes, mais il existe
aussi pour la pipe et le cigare (surtout si la fumée est inhalée) ; leurs
risques au niveau des voies aérodigestives supérieures sont comparables. Les
risques du tabac non fumé (chiqué par exemple) ne sont pas considérés, car ces
produits ne sont que peu utilisés en France.
2) Risque relatif (RR). Sa détermination est
fondée sur une méta-analyse récente (Gandini, 2006) qui considère tous les
cancers dus au tabagisme, à l’exception de ceux des sinus et du nasopharynx
(faible nombre de cas) et des leucémies myéloïdes.
Le
taux de prévalence du tabagisme chez les hommes et femmes en 1985 a été estimé par
intrapolation entre les résultats des enquêtes effectuées en 1983 et 1986. Il a
été de 48% chez les hommes et de 35% chez les femmes. Le taux d’ex-fumeurs
était de 28% chez les hommes et de 14% chez les femmes.
3) Fraction attribuable : 43,500 cancers sont
attribués au tabac en France en 2000, ce qui correspond chez les hommes à 27%
de l’incidence des cancers et 33% des décès (le taux de mortalité des cancers
dus au tabac est élevé) et chez les femmes 6,1% de l’incidence et 9,6% de la
mortalité. La variation des fractions attribuables en fonction du délai de
latence adopté est très faible.
Discussion
Le
tabac reste la principale cause de cancer en France. Il est possible que les
fractions attribuables aient été sous-estimées : i) quelques cancers peu
fréquents n’ont pas été inclus dans l’étude ; ii) d’autres cancers où
l’association est suspectée (tels les cancers du colon-rectum) mais non prouvée
n’ont pas été inclus) ; iii) les études internationales ont été
principalement effectuées sur des fumeurs de tabac blond dont la
cancérogénicité est inférieure à celle du tabac brun, très fumé en France.
Cependant, la fraction attribuable pour les cancers du poumon peut avoir été
légèrement surestimée, car le nombre de cigarettes fumées par jour provient d’une
méta-analyse conduite sur les fumeurs de plusieurs pays. On a admis que le
nombre de cigarettes fumées par jour est comparable en France à la moyenne des
autres pays, ce qui est plausible mais non certain chez les hommes et peu
vraisemblable chez les femmes et est d’autant plus difficile à vérifier que le
nombre de cigarettes fumées quotidiennement par les fumeurs a varié pendant la
période considérée.
Au
total, il apparaît que les risques de sous-estimation sont plus grands que ceux
de surestimation et que les pourcentages estimés doivent être considérés comme
des minima.
Tableau B1.1
Risque relatif (RR) de
cancer des différents organes chez les fumeurs et ex-fumeurs par rapport aux
personnes n’ayant jamais fumé (par sexe).
Meta-analyse des études publiées
dans la monographie du CIRC sur le tabac (2004) & Gandini et al, 2006
|
Localisation
du cancer
|
Hommes
|
Femmes
|
|
Fumeurs
|
Ex-fumeurs
|
Fumeuses (a)
|
Ex-fumeuses (b)
|
|
Cavité buccale
|
4.22
|
1.57
|
1.60
|
1.16
|
|
Pharynx
|
6.82
|
2.28
|
3.29
|
1.67
|
|
Oesophage
|
2.52
|
2.13
|
2.28
|
1.96
|
|
Estomac
|
1.74
|
1.34
|
1.45
|
1.22
|
|
Foie
|
1.85
|
1.69
|
1.49
|
1.41
|
|
Pancreas
|
1.63
|
1.1
|
1.63†
|
1.10
|
|
Larynx
|
5.24
|
4.96
|
5.24†
|
4.96
|
|
Poumons
|
9.87
|
3.18
|
7.58
|
2.78
|
|
Reins
|
1.59
|
1.27
|
1.35
|
1.17
|
|
Vessie
|
2.8
|
1.9
|
2.73
|
1.87
|
|
Col utérin
|
-
|
-
|
1.83
|
1.3 (c)
|
(a) RR estimé pour des ex-fumeuses
en utilisant le rapport In(RR Fumeurs) à In(RR Ex-fumeurs) chez les hommes et
appliqué à In(RR Fumeurs) chez les femmes.
(b) Quand le RR pour les
femmes a été plus élevé que pour les hommes ou quand le RR ne pouvait pas être
estimé pour les femmes, le RR des hommes a été utilisé à la place.
(c) Pour le col utérin, le
rapport In(RR Fumeurs)/In(RR Ex-fumeurs) et la variation utilisée ont été la
moyenne de toutes les autres localisations-
Tableau B1.2
Prévalence du tabagisme en
France en 1985 (d’après Hill et Laplanche, 2005)
|
Année
|
Nombre
|
Prévalence (%) du
tabagisme
|
Source
|
|
Hommes
|
Femmes
|
|
Hommes
|
Femmes
|
Fumeurs
|
Ex fumeurs
|
Fumeurs
|
Ex fumeurs
|
|
1983
|
941
|
1036
|
51
|
|
29
|
|
CFES (b)
|
|
|
1983
|
707
|
786
|
55
|
27
|
34
|
18
|
CFES
|
|
|
1985
(a)
|
-
|
-
|
48
|
28
|
30
|
14
|
|
|
|
1986
|
960
|
1040
|
46
|
|
30
|
|
CFES
|
|
|
1986-87
|
5874
|
7280
|
|
28
|
|
12
|
Insee
|
|
(a)
Interpolation linéaire pour 1985 – (b) Comité Française d’Education pour la Santé
Tableau B1.3
Fraction attribuable (% du
nombre de cancers) incidence (nombre de cas) et mortalité (nombre de décès)
dues au tabagisme en France pour l’année 2000
|
Localisation
du cancer
|
Hommes
|
Femmes
|
|
FA%
|
Cas
|
Décès
|
FA%
|
Cas
|
Décès
|
|
Cavité buccale
|
63.1%
|
3531
|
854
|
17.0%
|
266
|
71
|
|
Pharynx
|
76.0%
|
5619
|
1943
|
44.1%
|
367
|
138
|
|
Oesophage
|
51.1%
|
2065
|
1777
|
34.4%
|
319
|
239
|
|
Estomac
|
31.1%
|
1405
|
981
|
14.3%
|
373
|
288
|
|
Foie
|
37.5%
|
1882
|
1884
|
17.1%
|
164
|
273
|
|
Pancreas
|
24.9%
|
673
|
904
|
17.0%
|
373
|
546
|
|
Larynx
|
75.9%
|
2932
|
1291
|
64.8%
|
234
|
97
|
|
Poumons
|
83.0%
|
19216
|
17085
|
69.2%
|
3178
|
2939
|
|
Reins
|
26.4%
|
1403
|
499
|
11.5%
|
343
|
127
|
|
Vessie
|
52.8%
|
4742
|
1715
|
39.3%
|
702
|
396
|
|
Col utérin
|
-
|
|
-
|
22.9%
|
777
|
336
|
|
Total
|
|
43468
|
28933
|
|
7096
|
5450
|
|
% tous cancers
|
|
27.0%
|
33.4%
|
|
6.1%
|
9.6%
|
B2 ALCOOL
Les
données épidémiologiques prouvent que la consommation de boissons alcoolisées
augmente les risques de cancer dans la cavité buccale, le pharynx, le larynx,
l’œsophage, le foie, le colon-rectum et le sein chez les femmes (tableau
B2.1). Cet effet cancérogène parait lié à la quantité d’alcool,
indépendamment du type de boisson et du rythme d’ingestion, aussi la seule
grandeur considérée est la quantité ingérée (en g/j d’éthanol). L’effet sur
l’incidence et la mortalité varie selon la localisation (tableau B2.2).
Exposition
La
consommation de boissons alcoolisées a varié de manière importante de 1960 à
2005. Cette évolution est différente pour le vin, les spiritueux et la bière (figure
B2.2).
Risque
relatif
Les
cancers induits sont compatibles avec une relation linéaire entre le logarithme
naturel du risque relatif et la dose : 
. Les valeurs des RR sont indiquées dans le tableau B2.1. La
relation log-linéaire a été utilisée aussi pour le sein. Pour les cancers du
sein, on a utilisé les chiffres d’une analyse groupée de plusieurs études qui
conduit à des RR de 1,071 pour l’ingestion de 10g/j d’éthanol (pour des doses
plus élevées par 10 g/j). Les doses ingérées ont été estimées à partir de la
base de données WHOSIS de l’OMS. Les données de l’INSEE ont été utilisées pour
calculer le rapport des consommations masculines et féminines ; ce rapport
était en 1986-87 de 4,12 ; on estime ainsi la consommation à 62,3 g/j
d’éthanol chez les hommes et 14,4 g/j chez les femmes.
Les
tableaux B2.1 et B2.2 indiquent les nombres de cancer attribués à
l’alcool : 17 398 cancers chez les hommes (soit 10,8% de l’incidence
totale et 9,4% des décès) et de 5 272 chez les femmes (soit 4.5% de
l’incidence totale et 3% des décès). Le cancer du sein représente chez les
femmes 70% des cancers attribuables à l’alcool et l’alcool est à l’origine de
plus de 10% des cancers du sein.
Discussion
La
consommation d’alcool (et plus particulièrement du vin) a notablement diminué
en France depuis 1960 dans les deux sexes (figure B2.1), ce qui a été
corrélé avec une nette diminution de la fréquence des cirrhoses du foie et des
cancers concernés, notamment ceux des voies aérodigestives supérieures et de
l’œsophage (figure B2.4). Ces changements de comportement rendent plus
difficiles les évaluations, mais semblent n’avoir qu’un faible impact sur les
résultats.
Tableau B2.1
Risques
relatifs pour la consommation d’alcool et fractions attribuables, par sexe
|
Cancer
|
Coefficient r
(a)
|
RR pour consommation moyenne (b)
|
FA%
|
|
Hommes
|
Femmes
|
Hommes
|
Femmes
|
|
Cavité buccale, pharynx
|
0.02
(c)
|
3.41
|
1.33
|
70.7
|
24.6
|
|
Oesophage
|
0.013
(c)
|
2.23
|
1.20
|
55.2
|
16.9
|
|
Colorectal
|
0.002 (c)
|
1.13
|
1.03
|
11.2
|
2.7
|
|
Foie
|
0.006 (c)
|
1.47
|
1.09
|
31.8
|
8.4
|
|
Larynx
|
0.014 (c)
|
2.34
|
1.22
|
57.3
|
17.8
|
|
Sein
|
0.007 (d)
|
-
|
1.10
|
-
|
9.4
|
(a) le risque relatif RR est
lié à la consommation d’alcool D (en g/jour) par la relation
(b) consommation moyenne hommes: 62.3 g/j ; femmes: 14.4 g/j
(c) fondé sur l’extrapolation linéaire des résultats d’une meta-analyse
(Corrao et al, 2004)
(d) fondé sur des résultats d’analyse regroupés (Hamajima et al., 2002) - -
Tableau B2.2
Nombre de
cas de décès par cancer attribuables à la consommation d’alcool en France en
2000
|
Cancer
|
Cas (incidence)
|
Cas (décès)
|
|
|
Hommes
|
Femmes
|
Hommes
|
Femmes
|
|
Cavité buccale, pharynx
|
9185
|
591
|
2765
|
180
|
|
Oesophage
|
2228
|
157
|
1918
|
117
|
|
Colorectal
|
2178
|
455
|
936
|
206
|
|
Foie
|
1593
|
81
|
1594
|
135
|
|
Larynx
|
2214
|
64
|
975
|
27
|
|
Sein
|
-
|
|
-
|
1027
|
|
Total
|
17398
|
5272
|
8188
|
1692
|
|
% total cancer par incidence et décès
|
10.8%
|
4.5%
|
9.4%
|
3.0%
|
Figure B2.2
Consommation d’alcool en France
par adulte (âge > 15 ans) par jour et en gramme
Source : Whosis database, OMS
Figure B2.3
Figure B2.4
Incidence du cancer de
l’oesophage dans le Calvados.
Fréquence par 100 000 années-personne ajusté
pour l’âge (standardisation Population mondiale). Données de Launoy et al,
1997, mise à jour par G. Launoy pour les besoins de ce rapport.
B3 AGENTS INFECTIEUX
Plusieurs
agents infectieux augmentent, après plusieurs années d’infection chronique, le
risque de cancer. Les principaux sont les papilloma virus pour les cancers du
col utérin et les cancers de l’oropharynx et les virus des hépatites B et C
pour les cancers du foie. De nombreux lymphomes Hodgkiniens sont liés au virus
EBV et une forte proportion de cancers de l’estomac est due à la bactérie
helicobacter pylori.
Risques relatifs
Les
RR, la fraction attribuable et la prévalence sont indiqués dans le tableau
B3.2. Pour les cancers du foie, ils sont calculés à partir de la
méta-analyse de Donato et al (1988). Pour les cancers du col, on admet que
l’infection par les virus papillomes est nécessaire, mais non suffisante. La
prévalence de l’infection par HPV dans les cancers de la cavité buccale est
déterminée par une étude nordique de 2001. Pour les cancers de l’estomac,
l’estimation de la prévalence est fondée sur l’étude de Kalich (2002).
Fractions
attribuables
Elles
sont fondées sur les RR et la prévalence des expositions. L’estimation parait
correcte pour les lymphomes Hodgkiniens, mais inférieure aux chiffres
généralement avancés pour les autres lymphomes (LNH). Le rôle des virus dans
les LNH chez les malades atteints de sida est peu discutable, mais difficile à
évaluer car le nombre de sujets infectés par VIH semble sous-estimé en France. Au
total : Chez les hommes, au moins 4206 cancers, soit 2,6% de
l’ensemble des cancers, et chez les femmes au moins 4871 cancers, soit 4,2%,
sont attribués aux agents infectieux.
Discussion
Les
estimations des RR ont été faites à partir de données provenant d’autres pays.
On manque, en France, de données de prévalence pour les infections virales,
notamment des hépatites au cours des années 1980-1990. Ces chiffres sont donc
des minimum d’autant que chez les sujets atteints de sida, la prévalence des
cancers augmente, notamment pour les sarcomes de Kaposi et les lymphomes non
Hodgkiniens.
Il
est vraisemblable que ces évaluations sous-estiment la proportion de cancers
dus aux infections virales. En effet, les infections provoquent des
inflammations qui sont agent de promotion (Ames), de plus une proportion
relativement importante de LNH et leucémies pourrait être due à des virus comme
le suggère l’existence d’agrégats (clusters) dans le temps et l’espace, le rôle
des mouvements de populations sur l’incidence des LNH (Kinlen) et inversement
la plus faible incidence de ces cancers chez les jeunes qui ont présenté des infections
intermittentes susceptibles de stimuler le système immunologique (Zur Hausen
2006). L’approfondissement des recherches en ce domaine est indispensable.
Tableau B3.2
RRs et estimations des
expositions aux agents infectieux utilisées dans le calcul de la FA
|
Agent
|
Cancer
|
RR
|
Prévalence des infections
%
|
|
|
|
|
Hommes
|
Femmes
|
|
HBV
|
Cancer du foie
|
18.8
|
1.19
|
0.16
|
|
HCV
|
Cancer du foie
|
31.2
|
0.73
|
0.99
|
|
HPV
|
Cancer du col utérin
|
µ
|
15.3*
|
15.3*
|
|
HPV
|
Cancer de l’oropharynx
|
2.1
|
6.5
|
6.5
|
|
H. pylori
|
Cancer de l’estomac
|
2.04
|
21.3
|
21.3
|
|
*pas utilisé pour le
calcul de la FA
qui est posée égale à 100%
|
Tableau B3.3
Nombre de cas de cancers et
de décès attribuables aux agents infectieux en France, par sexe en 2000
|
Cancer
|
Agent
|
Hommes
|
Femmes
|
|
|
|
FA%
|
Cas
|
Décès
|
FA%
|
Cas
|
Décès
|
|
Lymphome
de Hodgkin
|
EBV
|
40%
|
294
|
67
|
40%
|
252
|
47
|
|
NHL
|
EBV
|
8%
|
442
|
182
|
8%
|
350
|
175
|
|
Foie
|
HCV
|
18.1%
|
906
|
907
|
23.0%
|
221
|
368
|
|
Foie
|
HBV
|
17.5%
|
876
|
877
|
2.8%
|
27
|
44
|
|
Estomac
|
H. pylori
|
18.1%
|
820
|
572
|
18.1%
|
473
|
365
|
|
Cavité
orale et pharynx
|
HPV
|
6.7%
|
867
|
261
|
6.7%
|
160
|
49
|
|
Col utérin
|
HPV
|
–
|
|
|
100%
|
3387
|
1463
|
|
Total
|
|
|
4206
|
2867
|
|
4871
|
2511
|
|
%
pour tous les cancers
|
|
|
2.6%
|
3.3%
|
