L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE

L’ACADEMIE DES SCIENCES – INSTITUT DE France

LE CENTRE INTERNATIONAL DE RECHERCHE SUR LE CANCER (OMS – Lyon)

LA FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER

avec le concours de l’INSTITUT NATIONAL DU CANCER

et de l’INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE

LES CAUSES DU CANCER

EN FRANCE

RAPPORT

VERSION ABREGEE

Comme le rapport sur les causes du cancer est long (275 pages), très technique et écrit en anglais, il est apparu utile d’en préparer une version abrégée plus accessible. Cette version ne comporte pas de bibliographie car celle-ci, de plusieurs centaines de références, se trouve dans la version intégrale. L’objet de cette version abrégée est de permettre aux non-spécialistes de prendre connaissance de ce travail, en espérant que ceux qui désirent des informations plus complètes iront les chercher dans la version intégrale. Celle-ci est disponible sur les sites

Ce rapport a été rédigé par :

Le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC)

P. Autier, P. Boffetta, M. Boniol, P. Boyle (Président), J. Ferlay

L’Académie Nationale de Médecine

A. Aurengo, R. Masse, G. de Thé

L’Académie Nationale des Sciences

R. Monier, M. Tubiana (Co-Président), A.J. Valleron

La Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC)

C. Hill

Avec le concours de :

Institut National du Cancer (INCa)

Institut de Veille Sanitaire (InVS)

Relecteurs

Nationaux

Pour la totalité du rapport : J. Bénichou (Université de Rouen), J. Estève (Hospices Civils de Lyon)

Pour des parties spécifiques du rapport : M. Goldberg (Inserm) pour la section sur les expositions professionnelles ; H. Sancho-Garnier (Université de Montpellier) pour la section sur les rayons ultraviolets ; G. Orth (Institut Pasteur) pour la section sur les agents infectieux ; H. Rochefort (Inserm) et C. Sureau (Académie de Médecine) pour la section sur l’hormonothérapie et la contraception orale ; P. Bougnoux (Inserm) pour la sous-section sur la nutrition ; D. Zmirou-Navier (Inserm) pour la sous-section sur la pollution de l’air.

Internationaux

Pour la totalité du rapport : J. Peto (London School of Hygiene and Tropical Medicine), J. Siemiatycki (Université de Montréal).

Pour des parties spécifiques du rapport : H. zur Hausen (DKEZ, Heidelberg) pour la section sur les agents infectieux.

Nous remercions les institutions et les personnalités suivantes pour leur aide dans la collecte et l’interprétation des données : B. Blondel (Inserm), E. Cardis (IARC), D. Costagliola (Inserm), F. de Vathaire (Inserm), S. Franceschi (IARC), S. Gandini (Instituto Europeo di Oncologia, Milan), E. Imbernon (Département de Santé-Travail de l’InVS), E. Jougla (CepiDc-Inserm), G. Launoy (Registre des Cancers du Calvados), H. Léridon (INED), P. Mullie (Jules Bordet Institute, Bruxelles), A. Rannou (IRSN), L. Toulemon (INED), W. Zatonski (Marie Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center, Varsovie).

Correspondance :

Prof. Peter Boyle, Centre International de Recherche sur le Cancer, 150 cours Albert Thomas, 69372 Lyon. Email : director@iarc.fr

Prof. Maurice Tubiana, Académie Nationale de Médecine, 16 rue Bonaparte, 75005 Paris. Email : maurice.tubiana@biomedicale.univ-paris5.fr

RESUME ET CONCLUSIONS

Le nombre de décès dus au cancer a considérablement augmenté en France, comme dans tous les pays industrialisés depuis le début du XXe siècle, mais de telles comparaisons historiques n’ont de sens que si l’on ramène cette fréquence à un même nombre d’habitants, or la population française a beaucoup augmenté au cours du XXe siècle. De plus, comme la fréquence des cancers croît rapidement avec l’âge (figure A2.1) et que l’espérance de vie a considérablement augmenté au cours du XXe siècle, il en résulte un accroissement considérable de la proportion de décès dus au cancer. Il faut donc examiner la fréquence dans chaque tranche d’âge ou, ce qui est plus simple, considérer une population dans laquelle la proportion d’habitants dans chaque tranche d’âge serait restée constante. Après avoir fait ces deux standardisations, on constate que la mortalité par cancer a diminué régulièrement chez les femmes depuis 1950 (de -24% entre 1950 et 2004), alors que chez les hommes elle a augmenté jusqu’en 1985 (de +47% de 1950 à 1985), puis a diminué de 21% de 1986 à 2004 (figure A2.2). Pour les deux sexes réunis, elle a baissé de 13% depuis 1968.

Cette évolution globale recouvre des variations importantes selon le type de cancer et le sexe (figures A2.3 à A2.6). Par exemple, le cancer de l’estomac était la principale cause de mortalité par cancer en 1950 et sa mortalité a été divisée par cinq depuis. Inversement, celle du cancer du poumon chez les hommes a augmenté jusqu’en 1985 puis a diminué depuis 1990 en fonction de l’évolution du tabagisme, avec un décalage de quelques années. Chez les non fumeurs, l’incidence du cancer du poumon est restée stable malgré les variations de la pollution atmosphérique jusqu’au début des années 80. Chez les femmes, après être restée longtemps stable, l’incidence du cancer du poumon a augmenté rapidement depuis la fin des années 1960 au moment où la pollution de l’air diminuait, à cause de l’augmentation du tabagisme féminin.

L’accroissement de l’incidence globale des cancers depuis 1980 est, pour la plus grande part, dû au perfectionnement des méthodes diagnostiques et au dépistage qui décèlent des petits cancers très faiblement évolutifs qui auraient pu rester méconnus. Dans les cancers où ce phénomène a le plus joué, l’incidence a augmenté brutalement, tandis que la mortalité restait stable ou diminuait à cause des progrès thérapeutiques (c’est le cas des cancers du sein, de la prostate et de la thyroïde). Pour d’autres cancers, incidence et mortalité ont évolué parallèlement. En général, la mortalité est un indicateur plus fiable que l’incidence pour évaluer l’importance des cancers dans une population.

Les causes des variations de l’incidence et de la mortalité ont été identifiées dans la plupart des cas, sauf pour deux cancers dont l’augmentation n’a pas, en l’état actuel de nos connaissances, de cause établie : les cancers du testicule et les lymphomes non Hodgkiniens (LNH). Cependant, l’incidence de ces cancers paraît actuellement stabilisée et leur mortalité diminue.

Problèmes méthodologiques

La prévention du cancer repose sur l’identification de ses causes. C’est l’objet de ce rapport. Cette tâche est difficile car si de nombreuses études sont effectuées chaque année dans le monde, beaucoup de résultats sont contradictoires ou discutables, tantôt parce que la méthodologie n’a pas écarté certaines sources d’erreur, tantôt parce que le nombre des sujets étudiés a été trop petit donc la puissance statistique insuffisante, ce qui entraîne des fluctuations statistiques aléatoires qui ont fait croire, à tort, à une augmentation ou à une diminution (rappelons qu’un résultat est qualifié de significatif s’il a moins de cinq chances sur cent d’être observé sous l’effet du hasard. Il faut donc s’attendre en l’absence d’effet à ce qu’une étude sur vingt paraisse significative simplement du fait des fluctuations statistiques). Il s’ajoute à cela un biais de publication car les résultats significatifs sont plus volontiers publiés que ceux qui ne le sont pas. Enfin, l’interprétation des résultats et le crédit qu’on leur accorde sont souvent entachés de facteurs subjectifs. Aussi faut-il analyser avec une extrême rigueur les données épidémiologiques sans se laisser influencer par des résultats incertains ou par les croyances du public. C’est pourquoi dans ce rapport nous n’avons pris en compte que les données solidement établies, si possible fondées sur de larges méta-analyses ou des jugements de groupes d’experts internationaux, tout en examinant les diverses hypothèses dans la discussion.

Les causes avérées

Ce rapport confirme qu’en France (comme dans tous les pays industriels et la majorité des pays en voie de développement) le tabac reste, à l’orée du XXIe siècle, la principale cause de cancer (29 000 décès, soit 33,5% des décès par cancer chez l’homme, 5 500 décès, soit 10% des décès par cancer chez la femme). La lutte contre le tabac, malgré les progrès effectués, reste prioritaire. L’alcool est à l’origine d’environ 9% des décès par cancer chez l’homme et 3% chez la femme. Ainsi, malgré les efforts effectués, tabac et alcool restent à l’origine de 28% des décès par cancer. L’excès de poids et l’insuffisance d’exercice physique causent environ 2% des cancers chez l’homme et 5,5% chez la femme. Les expositions professionnelles sont à l’origine de 3,7% des cancers chez l’homme et de 0,5% chez la femme. Ce pourcentage a tendance à diminuer dans les pays industrialisés grâce, notamment, à une meilleure hygiène du travail. Les chiffres trouvés pour la France sont voisins de ceux rapportés au Royaume-Uni.

Contrairement à certaines allégations, la proportion de cancers liés à la pollution de l’eau, de l’air et de l’alimentation est faible en France, de l’ordre de 0,5%, elle pourrait atteindre 0,85% si les effets de la pollution de l’air atmosphérique étaient confirmés ; cette dernière valeur serait proche de l’estimation faite au Royaume-Uni. Les recherches doivent se poursuivre et les efforts pour lutter contre la pollution doivent continuer, notamment pour l’air atmosphérique, d’autant que celle-ci a, par ailleurs, des effets nocifs sur les systèmes respiratoire et cardio-vasculaire.

Chez les femmes, les traitements hormonaux de la ménopause sont à l’origine d’environ 2% des décès par cancer (essentiellement cancers du sein et de l’ovaire) ; ceci invite à limiter les indications et la durée de ces traitements. L’exposition prolongée aux rayons solaires cause environ 1% des décès par cancer dans les deux sexes.

On considère généralement que l’alimentation a une influence majeure sur le risque de cancer, cependant l’effet des facteurs nutritionnels spécifiques, tels que la teneur en fibres des aliments, la quantité de fruits et légumes ingérée, n’a pas été confirmée par les dernières enquêtes épidémiologiques. De même, celles-ci suggèrent que la consommation de viande route et de charcuterie n’accroissent que modérément les risques de cancer du colon-rectum (RR = 1,3). Cependant, ces études ont été effectuées sur des adultes ; le rapport souligne la nécessité de poursuivre les recherches, car il est plausible que l’alimentation de l’enfant, de l’adolescent et même de la mère pendant la gestation, puissent influencer l’incidence des cancers à l’âge adulte. De plus, même si l’effet bénéfique d’une alimentation riche en fruits et légumes pour le risque de cancer n’est pas établi, il ne faut pas mettre en cause les conseils alimentaires donnés dans ce domaine car ils restent valables pour la prévention des maladies cardiovasculaires et du diabète.

L’influence sur la fréquence des cancers de la richesse en calories de l’alimentation a été constatée chez les animaux d’expérience, elle mérite des investigations plus approfondies chez l’homme car elle pourrait expliquer les différences d’incidence de certains cancers entre pays en développement et pays développés.

Il existe au cours de la cancérogenèse de nombreuses interactions entre différents agents cancérogènes (tabac-alcool, tabac-radon, virus hépatite B et aflatoxine, etc…). Il en existe aussi entre agents cancérogènes exogènes et endogènes. Peut-on arguer de ces interactions pour supposer un rôle de la pollution ? Ceci est concevable si l’agent polluant a un pouvoir cancérogène même faible, donc pour certains polluants atmosphériques qui pourraient accroître les effets du tabac ; cependant, les études épidémiologiques, sans exclure cette éventualité, montrent que cette interaction n’aurait qu’un impact limité, même pour les cancers du poumon. Par contre, quand les agents polluants n’ont pas d’effet cancérogène établi (par exemple, nitrates, pesticides, etc.), cette hypothèse apparaît très peu vraisemblable.

Les causes hypothétiques

De nombreux agents physiques, chimiques ou biologiques ont été suspectés d’être à l’origine de cancers, sans que leur éventuelle cancérogénicité ait été prouvée, souvent malgré des études épidémiologiques de grande ampleur. Cette absence de preuve peut avoir plusieurs origines, parfois intriquées :

- le facteur considéré n’est en réalité pas cancérogène et a été suspecté comme tel à la suite d’une étude où son effet était statistiquement significatif simplement par hasard (ce qui se produit pour 1 test statistique sur 20) ; ceci montre la nécessité d’études multiples et l’intérêt des méta-analyses.

- le facteur considéré est cancérigène, mais avec un risque relatif trop faible pour pouvoir être mis en évidence statistiquement dans les études épidémiologiques, ce qui pose la question de sa signification en termes de santé publique ;

- la cancérogénicité du facteur considéré est avéré à forte dose mais l’efficacité des défenses de l’organisme contre les agents cancérogènes est plus grande après des faibles doses qu’après des fortes doses et les mécanismes de défense peuvent être différents, ce qui pose le problème de l’extrapolation des facteurs de risque trouvés à fortes doses vers le domaine des faibles doses. Par exemple, en ce qui concerne les faibles doses de rayonnements ionisants, le rapport rappelle la controverse en cours sur la forme de la relation qui lie la dose absorbée par les tissus au risque de cancer radioinduit ;

- les études épidémiologiques disponibles n’ont pas pris en compte de manière satisfaisante l’exposition à des facteurs de confusion parfois majeurs (le tabagisme par exemple) susceptibles de fausser les conclusions. Dans le cas du radon, par exemple, des incertitudes sur l’exposition au tabagisme laissent planer un doute sur l’effet des faibles concentrations ;

- aucun mécanisme biologique pouvant expliquer la cancérogénicité n’a été mis en évidence chez l’homme, l’animal d’expérience ou des cultures cellulaires ; de plus il n’y a pas de relation dose-effet

- les différentes études sont contradictoires et non reproductibles.

Ces exemples soulignent la nécessité d’analyses critiques des données disponibles, préférentiellement par des groupes d’experts internationaux.

Dans ce cadre, les facteurs suivants ont été analysés dans le rapport, avec la conclusion que, dans l’état actuel de nos connaissances, ils ne pouvaient pas être considérés comme des cancérogènes avérés : habitat proche de sources de pollution (industrielles, dépôts de déchets, incinérateurs), dioxines, rayonnements non ionisants autres que les UV, téléphones portables, antennes de téléphonie mobile. Dans d’autres cas, par exemple l’arsenic de l’eau de boisson, l’effet est trop petit pour être quantifié ; ou les incertitudes sont trop grandes pour que l’effet puisse être quantifié (faible dose de rayonnements ionisants).

Les causes de cancer inconnues

Quelle est la cause des cancers non liés aux facteurs cancérogènes avérés étudiés dans ce rapport ? Chez les personnes n’ayant jamais fumé (des deux sexes), aucun facteur de risque lié au mode de vie ou à l’environnement n’a encore été scientifiquement établi pour 85% des cancers. Plusieurs explications sont possibles :

- Des cancers peuvent naître et se développer sans intervention de facteurs exogènes. En effet, des erreurs peuvent survenir au cours de la synthèse de l’ADN et de la mitose, pouvant causer des mutations, délétions, réarrangements chromosomiques. Aussi, le niveau de prolifération cellulaire a une influence considérable sur le risque de cancer. On a parfois considéré que la proportion de cancer due aux facteurs intrinsèques était celle observée dans les pays où la fréquence de ce cancer est la plus basse. Ce raisonnement est contestable. Par exemple, la fréquence des cancers du sein est très basse dans certains pays où le régime alimentaire est sous-optimal (hypocalorique, pauvre en protéines) et où les grossesses restent précoces et nombreuses ; ces chiffres ne peuvent pas constituer une référence valable dans les pays occidentaux où l’alimentation est riche et abondante et où, de ce fait, la quantité d’hormone secrétée plus grande. C’est plutôt cancer par cancer qu’il faut rechercher quelle est la proportion de cancers d’origine endogène dans les pays industrialisés ;.

- l’impact de certains facteurs semble notablement sous-évalué, notamment les infections (virus, bactéries et conséquences inflammatoires des infections) et la nutrition ;

- plusieurs agents cancérogènes qui isolés ont peu d’efficacité pourraient avoir un effet quand ils sont administrés à certaines périodes de la vie ou conjugués à d’autres ;

- à côté des grands facteurs héréditaires qui affectent la réparation de l’ADN ou les autres systèmes de sauvegarde du génome, d’autres facteurs épigénétiques ou génétiques tels certains polymorphismes du génome peuvent accroître la fréquence de certains cancers. Cependant, à l’échelle d’une population, cette influence est déjà prise en compte puisque les enquêtes épidémiologiques portent sur une population où ces facteurs et polymorphismes sont présents.

L’origine des grandes différences constatées entre les pays en voie de développement ou le Japon et les pays industrialisés occidentaux (notamment pour les cancers du sein et du colon-rectum) sort du champ de ce rapport, mais nos résultats montrent que ces études devraient être approfondies. Par exemple, la fréquence des cancers du colon-rectum chez les migrants devient, en une ou deux générations, égale à celle des pays d’accueil, ce qui exclut le rôle de facteurs héréditaires. Dans les pays où le mode de vie s’est occidentalisé (Singapour par exemple), on observe la même évolution. L’occidentalisation du mode de vie s’accompagne d’autres changements qui semblent être d’origine hormonale : un accroissement considérable de la taille, (en France 10 à 15 cm depuis 1938) et de la pointure des chaussures, la baisse de l’âge aux premières règles (en France, celles-ci surviennent environ deux ans plus tôt qu’en 1950). Il est plausible d’évoquer la stimulation du rythme de prolifération cellulaire par les hormones ou des nutriments contenus dans l’alimentation de type occidental ou à la plus grande richesse en calories de l’alimentation des enfants et des femmes enceintes, ce qui expliquerait la corrélation qui a été rapportée entre la taille des nouveaux nés et le risque de cancer du sein à l’âge adulte.

La nécessité de recherches

Il est classique de distinguer deux types d’agents cancérogènes : ceux causant l’initiation cellulaire (agents mutagènes) et ceux responsables de la promotion. L’épidémiologie montre que les agents non ou très faiblement mutagènes (alcool, hormones, amiante, etc….) sont très souvent incriminés dans la cancérogenèse chez l’homme, surtout sachant que le tabac est un agent de mutation mais aussi de promotion (par irritation, inflammation), ce qui explique la baisse rapide de l’incidence des cancers du poumon après arrêt du tabac Tout agent altérant la signalisation intercellulaire (par exemple en perturbant les communications intercellulaires : ester de phorbol, corps étranger) peut constituer un agent de promotion pour des cellules initiées par des mécanismes endogènes. Le rôle prééminent de la promotion montre qu’il faut être prudent avant d’estimer les risques des faibles doses par extrapolation à partir des effets cancérogènes constatés après une exposition à forte dose, d’autant qu’un agent uniquement mutagène à faible dose devient à forte dose agent de promotion en causant la mort d’une proportion élevée de cellules et en provoquant une prolifération cellulaire compensatrice. L’étude pour chaque agent cancérogène de la relation dose-effet est indispensable afin d’éviter des inquiétudes injustifiées. Les recherches doivent être particulièrement développées dans les domaines qui peuvent faire progresser la prévention des cancers : le rôle des agents infectieux, celui de la nutrition notamment pendant l’enfance, l’effet des stress oxydatifs et des phénomènes inflammatoires pendant la cancérogenèse.

Les données de ce rapport sur les fractions attribuables aux différents facteurs de risque peuvent aider les décideurs, mais ceux-ci doivent aussi prendre en compte les bénéfices éventuels des facteurs de risque quand ceux-ci en ont. Par ailleurs, une attitude de prudence pourrait amener à agir en situation d’incertitude, mais il faudrait alors préciser que les actions entreprises n’impliquent pas que les facteurs de risque soient considérés comme avérés.

Au total, ce rapport confirme l’extrême importance de quelques facteurs liés aux comportements individuels contre lesquels la prévention peut être très efficace. Il met aussi en lumière l’insuffisance de nos connaissances, il montre la nécessité d’études fondamentales et épidémiologiques et illustre la nécessité d’approches comportant une coopération étroite entre biologistes, épidémiologistes et cliniciens.

A INTRODUCTION

A1 OBJECTIFS ET METHODOLOGIE

En 1981, deux épidémiologistes, Richard Doll et Richard Peto ont estimé la contribution des différents facteurs de risque à l’origine des décès par cancer aux Etats-Unis. Par exemple, la contribution de l’alimentation était estimée à 35%, mais avec une fourchette allant de 10% à 70%, ce qui montre l’insuffisance des connaissances à cette époque. Néanmoins, leur publication est restée une référence fondamentale et a été, d’ailleurs, révisée périodiquement par ses auteurs.

Depuis cette date, une énorme masse de données épidémiologiques s’est accumulée, de nombreuses études rétrospectives cas-témoins et de grandes enquêtes prospectives sur des cohortes comprenant parfois plusieurs centaines de milliers de sujets ont été effectuées. Quelques tentatives ont été faites récemment pour estimer le pourcentage de cancers attribuables aux différents facteurs de risque.

Au cours de ces dernières années, l’augmentation du nombre de cas de cancer en France a fait surgir des controverses concernant la validité de ces estimations : i) de nouveaux facteurs de risque apparaissent tandis que d’autres diminuent d’importance ; ii) il est difficile d’extrapoler d’une région du monde à l’autre, et en particulier à la France ; iii) les enquêtes épidémiologiques et les recherches expérimentales et cliniques ont apporté beaucoup d’informations nouvelles, parfois contradictoires ; iiii) Le Centre International de Recherche sur le Cancer (le CIRC) a réalisé un énorme travail fondé sur les analyses critiques de comités d’experts pour distinguer plusieurs catégories de cancérogènes.

Pour ces raisons, le CIRC et les Académies des Sciences et de Médecine françaises avaient indépendamment, en 2005, estimé qu’il était nécessaire d’analyser l’ensemble des données disponibles. Ils ont décidé de le faire conjointement. L’objet de ce travail est double : i) évaluer en se fondant sur des données épidémiologiques fiables et chaque fois que cela était possible sur des méta-analyses, les effets cancérogènes des différents facteurs de risque et, dans les cas nombreux où les données des différentes enquêtes sont discordantes, tenter d’identifier les sources de ces écarts et d’aboutir à une conclusion même provisoire; ii) estimer le nombre de sujets exposés en France à ces facteurs de risque ainsi que l’intensité et la durée de ces expositions. On peut ainsi : i) estimer le nombre de cancers que des actions de prévention permettraient d’éviter, et ii) identifier les domaines où les connaissances sont insuffisantes et où des recherches complémentaires, en France et dans le monde, seraient nécessaires.

Un groupe de travail formé de membres du CIRC, des deux Académies et de la Fédération des Centres de Lutte Contre le Cancer a colligé les données provenant des différents instituts français (INCa, Inserm, Cepi, INVS,) et a noué avec eux des liens de coopération. Il a aussi fait appel à de nombreux experts français et étrangers.

Les méthodes classiques de l’épidémiologie ont été utilisées pour estimer les risques relatifs (RR) et calculer les fractions attribuables (FA). On a procédé, chaque fois que cela était possible, à des comparaisons entre sujets exposés et non exposés. Quand cela était impossible, on a analysé l’impact des variations de l’exposition, (si besoin par des comparaisons historiques) sur l’incidence et la mortalité du type de cancer considéré. La FA est calculée en fonction de la proportion de sujets exposés dans la population.

L’année 2000 a été choisie comme année de référence afin de disposer d’un recul permettant d’obtenir l’ensemble des données utiles. En admettant un délai moyen de quinze ans entre l’exposition à la plupart des facteurs de risques et l’émergence clinique des cancers, l’exposition aux facteurs de risque (tabac, alcool, etc….) a été estimée pour l’année 1985.

A2 EVOLUTION DE L’INCIDENCE ET DE LA MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE

Les tableaux A2.1 et A2.2 indiquent l’incidence et la mortalité pour les différents types de cancer ainsi que le rôle des cancérogènes avérés ayant fait l’objet d’une monographie du CIRC (International Agency for Research in Cancer, IARC)

L’incidence est mesurée grâce aux registres départementaux du cancer qui colligent les nouveaux cas diagnostiqués chez les sujets domiciliés dans le département (sous couvert du secret professionnel). Il n’existe, en France, pas de registre national, mais on dispose d’une dizaine de registres du cancer couvrant environ 15% de la population française. Quatre d’entre eux, qui fonctionnent depuis plus de vingt ans et couvrent environ 6% de la population française, ont été particulièrement utilisés pour déterminer le rapport incidence/mortalité. Celui-ci a été utilisé par Remontet et al (2002) pour calculer l’incidence pour l’ensemble de la France pendant la période 1997-2000. Les données de mortalité sont disponibles pour l’ensemble de la France à partir de l’analyse des certificats de décès.

On a compté, en 2002, 278 000 nouveaux cas de cancer et 150 000 décès. Ces chiffres sont très nettement supérieurs à ceux qui étaient observés en 1950 ou même en 1968. Pour interpréter ces variations des risques de cancer en France, il faut tenir compte de :

1) l’augmentation du nombre d’habitants en France qui aurait du provoquer, entre 1968 et 2000, une augmentation de 22% ;

2) du vieillissement de la population puisque la fréquence des cancers augmente rapidement avec l’âge au-delà de 45 ans (figure A2.1). Pour prendre en compte l’augmentation de la proportion de sujets ayant des âges où l’incidence de cancers est plus élevée, on se réfère à une population standard dans laquelle la proportion de sujets dans chaque tranche d’âge est constante. Il apparaît qu’en raison du vieillissement de la population, l’augmentation de la mortalité de 1968 à 2002 aurait dû être 28%. Au total, l’augmentation aurait donc dû être de 1,22 x 1,28 soit 1,56 (+ 56%) si le taux de mortalité par cancer était resté constant. Elle n’a été que de 38%, il y a donc eu une diminution du taux de mortalité par cancer de 13% [1-(1.56/1.38)] entre 1968 et 2002.

Les figures A2.2, A2.3 et A2.4 montrent l’évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France chez les hommes et les femmes après standardisation. Il faut noter que les cancers ayant causé des décès en 1950 ont été initiés entre 1930 et 1935, époque à laquelle la France était encore rurale pour la majorité de sa population et où les produits chimiques souvent incriminés aujourd’hui (pesticides, insecticides, gaz d’échappement des voitures, etc…) n’existaient pas et où la pollution due aux transports et d’origine industrielle était très faible ou n’existait pas car la plupart des produits synthétiques aujourd’hui soupçonnés n’étaient pas encore fabriqués. Parallèlement, le tabagisme féminin était alors exceptionnel (quasi nul pendant la guerre). Chez les hommes, le taux de mortalité globale par cancer a augmenté de 1950 à 1985 puis diminué depuis de 21% entre 1985 et 2004. Cette évolution est principalement expliquée par les cancers du poumon et aux autres cancers dus au tabac, dont l’incidence a augmenté jusqu’en 1985 et diminue depuis 1990 et à ceux des voies aérodigestives supérieures (dus à l’association alcool et tabac) dont l’incidence diminue depuis 1980 et dont la mortalité a, en outre, diminué grâce aux progrès thérapeutiques.

Les taux d’incidence, après standardisation, ont augmenté de 1980 à 2000 de 23% chez les hommes et de 20% chez les femmes. Plusieurs facteurs contribuent à cette augmentation :

1) L’introduction de méthodes diagnostiques ultrasensibles augmente le nombre de cancers détectés et découvre des petits cancers dont le potentiel évolutif est faible, dont le volume aurait pu rester stable pendant de longues périodes et pour certains jusqu’à la mort du sujet. C’est notamment le cas de la mammographie pour le cancer du sein, du dosage du PSA pour celui de la prostate et de l’échographie pour le cancer de la thyroïde. Dans ces cas, l’incidence est augmentée mais pas la mortalité.

2) L’utilisation de nouvelles méthodes diagnostiques peu traumatisantes: nouvelles techniques d’imagerie médicale (scanner, résonance magnétique) qui permettent le diagnostic de cancers (notamment chez l’enfant et le vieillard) du cerveau, du pancréas, du rein, etc… qui auraient été autrefois méconnus. Des cancers, autrefois étiquetés cancer primitif du foie, sont aujourd’hui reconnus comme lésions métastatiques car le cancer primitif a pu être diagnostiqué.

3) Changement de classification. Par exemple, des affections autrefois classées comme leucémies ou maladies de Hodgkin sont aujourd’hui classées comme lymphomes non Hodgkiniens (LNH), ce qui augmente le nombre de cas de LNH. L’augmentation de l’incidence des cancers de la vessie est liée à l’inclusion parmi ces cancers de lésions qui auraient été précédemment considérées comme précancéreuses, ce qui augmente l’incidence de ces cancers sans accroître la mortalité.

4) L’augmentation de l’incidence peut être aussi due à la prolongation de la vie de malades qui donne à certains cancers le temps d’apparaître. Par exemple, un traitement plus efficace des cirrhoses alcooliques prolonge la vie des malades, ce qui permet à des cancers du foie de se développer sur les tissus cirrhotiques. De même, la prolongation de la vie des malades atteints de silicose donne à des cancers du poumon le temps d’apparaître. La guérison de l’immense majorité des maladies de Hodgkin fait apparaître des cancers causés par les traitements (radiothérapie et chimiothérapie).

Evolution de l’incidence de quelques cancers

L’incidence et la mortalité du cancer de l’estomac ont été divisées par cinq en France depuis 1950, comme dans la plupart des pays industrialisés (figure A2.3). Deux facteurs sont généralement invoqués pour expliquer cette évolution : i) une bactérie, l’helicobacter pylori, joue un rôle important dans sa genèse ; les antibiotiques en agissant sur la flore gastrique ont eu une influence favorable ; ii) l’usage du réfrigérateur a réduit la consommation de conserves salées et augmenté la consommation de légumes et fruits frais. Remarquons que l’estomac est le viscère le plus exposé aux polluants présents dans les aliments et les boissons.

Chez les femmes, le cancer du col de l’utérus était autrefois en France la première cause de mortalité par cancer (il le reste dans beaucoup de pays en développement). Les virus papillomes sont nécessaires à sa survenue, mais ces virus sont très répandus et des co-facteurs (agents de promotion) jouent un rôle majeur (infections gynécologiques, inflammation, tabagisme). L’incidence et la mortalité de ce cancer ont baissé spectaculairement pour deux raisons principales : i) amélioration de l’hygiène gynécologique : diminution de la fréquence des infections et autres sources d’inflammation tels que des avortements et les grossesses ; ii) la pratique du frottis cervico-vaginal qui détecte les cellules anormales provenant de lésions prénéoplasiques, (dyskératose, condylome, etc…) dont le traitement évite l’apparition de cancers. Dans certains pays (Suède, Finlande), ce cancer a quasi-disparu ; en France le résultat est moins satisfaisant (encore 1500 décès/an), ce qui souligne la nécessité d’un effort complémentaire (par généralisation du dépistage et augmentation de son efficacité) et éventuellement la vaccination contre les virus papillomes.

Le cancer du colon-rectum touche également les deux sexes et est sur l’ensemble de la population le cancer qui cause le plus de décès après celui du poumon. Son incidence augmente lentement, mais sa mortalité diminue grâce à un diagnostic plus précoce et un traitement plus efficace.

L’incidence des cancers de la vessie, dans lequel le tabac joue un rôle causal mais non prédominant, a augmenté, surtout à cause de la prise en compte des papillomes, mais la mortalité est relativement stable.

Chez les femmes, le cancer du sein est de beaucoup le plus fréquent. Son incidence a beaucoup augmenté depuis 1985 (en partie à cause du dépistage). Sa mortalité, après avoir augmenté, diminue lentement en France (-1% par an) alors que cette diminution est nettement plus marquée (-2% par an et davantage), par exemple en Espagne, en Grande-Bretagne, aux Etats-Unis et en Suisse. Ceci suggère que des progrès dans la détection précoce et la prise en charge de ce cancer pourraient être faits en France.

L’incidence des cancers du poumon et leur mortalité diminuent chez les hommes depuis 1990, mais continuent à augmenter chez les femmes, ce qui correspond à l’augmentation du tabagisme de 1968 à 2000.

L’incidence du cancer de la prostate a été multipliée par 2,5 entre 1985 et 1993 (figure 2), alors qu’entre 1989 et 2002 la mortalité de ce cancer a été réduite de 16%. L’augmentation de l’incidence, et peut-être aussi la diminution de la mortalité, sont sans doute dues à l’introduction du dosage du PSA qui permet un diagnostic plus précoce de ce cancer et améliore le suivi post-thérapeutique, mais qui détecte aussi des lésions peu évolutives qui seraient restées ignorées jusqu’au décès du sujet.

Ainsi, l’évolution de l’incidence et de la mortalité de différents types de cancers sont très variables, ce qui souligne la complexité des causes de ces changements et entraîne des difficultés dans l’évaluation des facteurs responsables, mais aussi montre l’erreur que l’on ferait en attribuant les changements temporels à un seul facteur, tel que la pollution. L’estimation de la contribution de chacun des facteurs incriminés doit être fondée sur des données objectives précises et après avoir exclu les sources de biais ou d’imprécision (tableaux A1.1 et A2.2).

Tableau A2.1

Incidence et mortalité par cancer en France en 2000. Nb de cas (N) et taux brut années x hommes (%)

Site	Code	Incidence				Mortalité
		Hommes		Femmes		Hommes		Femmes
		N	%	N	%	N	%	N	%
Sein	C50	-	-	41845	138.5	-	-	10950	36.3
Système nerveux central	C70-72	2697	9.5	2602	8.6	1609	5.6	1290	4.3
Col utérin	C54			3387	11.2	-	-	1463	4.8
Colon-rectum	C18-21	19431	68.1	16826	55.7	8345	29.3	7604	25.2
Corps utérin	C53	-	-	5064	16.8	-	-	1360	4.5
Vésicule biliaire	C23-24	815	2.9	1272	4.2	519	1.8	938	3.1
Maladie d’Hodgkin	C81	736	2.6	631	2.1	168	0.6