PRISE EN CHARGE D’UNE FEMME ENCEINTE

PRESENTANT UN SYNDROME GRIPPAL

DANS LE CONTEXTE DE PANDEMIE VIRALE A/H1N1

 

Recommandations du 25 août 2009 pour le secteur Nord .

Ile de la Réunion

 

 

                                 

 

 

Ø     Equipe NRBC – CHR FG

Ø     Référent Grippe – CHR FG

Ø     Groupe Gestion pandémie grippale

Ø     Equipe Gynécologue Obstétricien – CHR FG

Ø     SAMU 974

Ø     Conseil de l’Ordre des SF

 

 

 

 

 

 

 

 

                       Rédacteurs : Dr Abossolo Thierry – Mme Lowinsky Brigitte

                                           Référents grippe – grossesse CHR FG Saint Denis

                                              Email : thierry.abossolo@chr-reunion.fr

                                              Email : brigitte.lowinsky@chr-reunion.fr

                                                               Tel : 0262 905050

 

 

 

 

 

1.        CONSIDERATIONS GENERALES                                        p 3

 

 

2.        DISTRIBUTION DES PATIENTES ENTRE LES PRISES

 EN CHARGE  A DOMICILE ET CELLES A L’HOPITAL          p 4                              

 

 

3.        PRISE EN CHARGE A DOMICILE                                          p 6                                                                                                                                               

a.      TRAITEMENT ET SURVEILLANCE                           

b.     PROPHYLAXIE                                                                                                                                                                                                                                                                

c.     ADRESSES DE RECOURS

 

 

4.        A L’HOPITAL                                                                         p 8                                         

a.      ORIENTATION DES PATIENTES

b.     PRISE EN CHARGE MEDICALE

                                                  i.      SITUATION STANDARD

                                                ii.      CAS PARTICULIER DES PRISES EN CHARGE DES PNEUMOPATHIES

c.     SITUATIONS PARTICULIERES

                                                  i.      EN COURS DE TRAVAIL

                                                ii.      LE POST PARTUM

 

 

 

 

 

 

 

 

1. CONSIDERATIONS GENERALES

 

 

 La grossesse est un facteur de risque de complications de la grippe.

 

 La femme enceinte est plus vulnérable face à la grippe, notamment à la grippe A/H1N1 (plusieurs cas de détresse respiratoire aigue parfois suivis de décès, cf article du 19/07/09 The Lancet).

Les risques seraient majorés en particulier aux 2èmes  et 3èmes trimestres.

 

 

 Les protocoles de prise en charge viennent en complément des recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 12 août 2009 et des recommandations du CGNOF datant du 24 août 2009                

 

Elles prennent en compte les réalités de terrain,  l’importance quantitative de cette épidémie, et les caractéristiques médicales reconnues à l’heure actuelle concernant cette infection virale.

 

 

1.         Cette épidémie est reconnue pour ne pas être plus virulente qu’une grippe saisonnière mais se caractérise par une très grande contagiosité.

 

2.         L’importance de l’épidémie oblige à un travail de collaboration ville hôpital optimal

a.        Les patientes non reconnues à risque surajouté et sans complication, les plus nombreuses,  seront soignées à domicile

b.      Les patientes à risque ou présentant des complications seront adressées en secteur hospitalier

 

3.         Il est donc indispensable de définir le rôle et la place de chaque intervenant dans ces prises en charge,  en tenant compte des réalités de terrain et des compétences de chaque professionnel.

 

 

 

Il s’agit d’être EFFICACE en intégrant LES REALITES DE TERRAIN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.     DISTRIBUTION DES PATIENTES ENTRE LES PRISES EN CHARGE  A DOMICILE ET CELLES A L’HOPITAL

 

 

 

Un cas possible de grippe A (H1N1) est une personne présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal.

 

 

Il est considéré  2 catégories de population chez la femme enceinte :

 

-          celles qui présentent un syndrome grippal SANS  les signes de gravité ni les facteurs de risques surajoutés : elles ne nécessitent pas de consultation spécialisée et seront suivi à domicile par le médecin traitant,  et/ou les services de PMI et/ou Sages Femmes A Domicile (SFAD) suivant le protocole de prise en charge proposé

-          celles qui présentent un syndrome grippal AVEC  les signes de gravité et /ou les facteurs de risques surajoutés : elles devront être adressées au centre antigrippal du CHR de Saint Denis

 

 

 

Ces situations cliniques sont rappelées ci-dessous :

 

Signes fonctionnels de la grippe :  

-         Signes généraux : fièvre > 38°C ou myalgies, courbatures ou asthénie

-         Et signes respiratoires : toux ou écoulement naso-pharyngé ou dyspnée ;

 

Signes de gravité :

-         Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;

-         Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;

-         Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;

-         Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;

-         Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;

-         Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn ;

 

Facteurs de risques surajoutés

Antécédent particulier

-         affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie   broncho‑pulmonaire, fibrose kystique et l’asthme);

-         diabète sucré ou autres maladies métaboliques;

-         cancer, immunodéficience, immunodépression (due à une maladie sous‑jacente ou à un traitement);

-         néphropathie;

-         anémie ou hémoglobinopathie;

-         affections qui compromettent l’évacuation des sécrétions respiratoires et qui sont associées à une  augmentation du risque d’aspiration;

-         obésité morbide

-         alcoolisme avec hépatopathie chronique.

-         cardiopathies et valvulopathies

 

Grossesse à risque

-         Grossesse Multiple

-         Patiente de plus de 40 ans

-         Hydramnios

-         HTA avec signes de complications

 

3.     PRISE EN CHARGE A DOMICILE

 

Concernent les patientes qui présentent un syndrome grippal SANS  les signes de gravité ni les facteurs de risques surajoutés 

 

3.a. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

 

Les caractéristiques de la prise en charge sont :

 

-         Pas de prélèvement naso pharyngé

-         Débuter le traitement anti viral par TAMIFLU dans les 48 premières heures (le traitement ne sera pas entrepris passé ce délai) :

 

  TAMIFLU® 75 mg 1 comprimé x 2 pendant 5 jours

 

-         Débuter une antibiothérapie à base d’amoxicilline :

 

CLAMOXYL 1g x 3 pendant 8 jours

 

-         Traitement antalgique et antipyrétique à base de Paracétamol

 

-         Un examen obstétrical conjoint doit être réalisé.

-         Un enregistrement cardiotocographique,  réalisé par une SFAD,  sera proposé à partir de 28 S.A.,  2 à 4 jours après l’apparition des symptômes

-          Isolement à domicile jusqu’à disparition des symptômes ou pdt 7 jours après début des symptômes ?

-         Remettre à la femme enceinte la fiche « Recommandations pour les personnes malades » téléchargeable sur le site www.sante-sports.gouv.fr/grippe/

-         Recommandations d’usage à l’entourage : port de masques, lavages réguliers des mains, consultation précoce en cas de signes grippaux.

-         Consignes en cas d’aggravation et en particulier de difficultés respiratoires : rappel du médecin ou appel du centre 15.

 

 

L’apparition de signes de gravité,  précédemment décrits,  doivent faire adresser la patiente au centre hospitalier le plus proche

 

 

 

 

 

 

3.b  PROPHYLAXIE

 

 

Lors de la suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial d’une femme enceinte non malade, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie n’est pas recommandée de façon systématique :

 

- du fait de l’absence de prélèvements  naso pharyngés systématiques

- du fait qu’elle est susceptible d’entrainer une poursuite de celle-ci au-delà de 10 jours ou de devoir être reconduite au fur à mesure de l’apparition d’infection grippale chez les autres membres de la famille

 

Ces 2 constats pouvant entrainer une surexposition au TAMIFLU.

 

Cette attitude peut être discutée pour les patientes à très haut risque définies par les facteurs de risques surajoutés  et pour certaines grossesses à très haut risque. La décision étant prise de façon collégiale entre l’obstétricien et le médecin généraliste

 

L’absence de chimioprophylaxie ne doit pas faire oublier les précautions d’hygiène élémentaire qui reste la base essentielle de la conduite prophylactique :

 

- port de masques,

- lavages réguliers des mains,

- consultation précoce en cas de signes grippaux…

 

 

3.c  ADRESSES DE RECOURS

 

Ci-joint les contacts favorisés pour répondre à d’éventuelles questions

 

-   Je ne sais pas si je dois adresser la patiente à l’hôpital        Tel : SAMU 15

- La patiente est à domicile, je me pose des questions sur le traitement à   entreprendre                                                                                    Tel : SAMU 15

-  La patiente est à domicile, sa surveillance obstétricale n’est pas satisfaisante  

            Tel  Gynécologue de garde CHR FG          

                                                      0262 90 50 50

 

 

 

4. A L’HOPITAL

 

4.a  ORIENTATION DES PATIENTES

 

LA PATIENTE EST ACCUEILLIE DANS LE SERVICE DE CONSULTATION GRIPPE (excepté en cas d’urgence obstétricale)

 

    • Sont prélevés systématiquement :
      • Prélèvement naso pharyngé
      • Bandelette urinaire

 

    • En l’absence de signes de gravité ou de situations obstétricales à risque : la prise encharge hospitalière est la même que pour tout autre patient suspect de grippe H1N1

§         L’avis de l’Obstétricien n’est pas obligatoire

§         En plus du traitement par TAMIFLU, un traitement antibiotique par CLAMOXYL est entrepris

§         Le relais Médecin Traitant,  Gynécologue Traitant,  Sage Femme à domicile est entrepris dès la sortie. Dans tous les cas le bilan réalisé sera transmis à l’équipe de ville dès réception

 

    • En présence de signes de gravité ou de situations obstétricales à risque : Le gynécologue de garde est averti

L’hospitalisation en chambre seule d’une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants :

 

-         Présence de signe(s) de gravité maternelle ou foetale et/ou

-         Présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave et/ou

-         Suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse et/ou

-         Doute sur un autre diagnostic associé.

 

4.b  PRISE EN CHARGE MEDICALE DANS LE SERVICE D’OBSTETRIQUE

 

4.b 1 SITUATION STANDARD

 

Les mesures d’Hygiène et le parcours patient tels que présentés dans les protocoles joints seront respectés scrupuleusement.

Une consultation anesthésiste sera réalisée

Examen Clinique

            - Auscultation Cardio pulmonaire journalier

            - Examen gynécologique et obstétrical

 

 

            Bilan Maternel

            - NFS,  CRP,  ASAT,  ALAT,  Bilirubine,  ionogramme sanguin

   - Hémocultures si T° > 38,5°C  ou < 36°C ou si frissons (Préciser recherche Listéria)

            - Radiographie pulmonaire si altération de l’auscultation pulmonaire

            - En fonction des symptômes :

                        - Goutte épaisse

                        - Ponction lombaire

                        - Sérologies …

            Bilan Fœtal

            - RCF après 26 S.A.

            - Echographie : vitalité fœtale

Traitement

-         Débuter le traitement anti viral par TAMIFLU dans les 48 premières heures :

TAMIFLU® 75 mg 1 comprimé x 2 pendant 5 jours

 

En cas de complications et de grippe A/H1N1 avéré,  ce traitement peut être entrepris plus tardivement.

 

-         Débuter une antibiothérapie à base d’amoxicilline ( après réalisation du bilan infectieux complémentaire ):

CLAMOXYL 1g x 3 pendant 8 jours

 

-         Traitement antalgique et antipyrétique à base de Paracétamol

 Surveillance 

2 RCF / j

T° toutes les 6 heures (courbe)

 

4.b 2  CAS PARTICULIER DES PRISES EN CHARGE DES PNEUMOPATHIES

 

Devant

 

-         Une symptomatologie respiratoire à type de dyspnée,  de polypnée ( freq resp > 25 c/mn) et/ ou douleur thoracique

 

-         L’existence de foyers à l’auscultation

 

-         Une Saturométrie < 95 %

 

 Une radiographie de thorax doit être réalisée.

 

  Une consultation par un pneumologue doit être réalisée rapidement. 

  Tel Pneumologue de garde : 0692267679

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.c  SITUATIONS PARTICULIERES

 

4.c  1  EN COURS DE TRAVAIL

 

L’accouchement doit avoir lieu dans un établissement de santé, qu’il soit public ou privé, y compris en période de pandémie grippale. Une sectorisation des salles de travail en Haute et Basse Densité Virale est recommandée chaque fois que cela est possible au niveau de l’établissement.

 

Les patientes grippées sans complications ou facteur de risque surajouté accouchent dans l’établissement qui était prévu au décours de leur grossesse.

Elles seront informées par les professionnels de santé qu’elles pourront être orientées,  si elles présentent une aggravation de leur état de santé ( détresse respiratoire ) vers un établissement disposant d’un service de réanimation adulte, en fonction de l’organisation locale définie.

Les recommandations générales (port du masque, interdiction des visites, en dehors du père s’il est asymptomatique et s’il porte un masque chirurgical) doivent être suivies.

 

                                                                               

Les patientes grippées AVEC  les signes de gravité et /ou les facteurs de risques surajoutés doivent accoucher dans un service présentant une réanimation adulte.

 

Les équipes pédiatriques doivent être prévenues de l’entrée en travail d’une femme grippée. Ils envisageront au cas par cas de l’opportunité d’une chimioprophylaxie

 

Qu’il s’agisse d’un accouchement par voie naturelle ou par césarienne, la prise en charge des parturientes ne diffère pas fondamentalement en situation pandémique au regard de la pratique habituelle.

 

 

4.c  2 LE POST PARTUM

 

La durée d’hospitalisation doit être la plus courte possible, devant tenir compte de l’état de santé de la mère et du nouveau-né, du flux de patientes et des conditions d’accueil lors du retour à domicile (notamment conditions sociales et contexte de grippe à domicile ou non).

 

 Les visites sont interdites, sauf pour le père asymptomatique, avec port de masque.

 

Au domicile comme dans l’établissement, le port du masque anti-projections (chirurgical) est recommandé pour la mère présentant des signes cliniques, comme la réduction, dans une limite raisonnable, des contacts rapprochés avec son nouveau-né

 

Dans tous les cas : l’enfant n’est pas isolé de sa mère.

 

L’allaitement maternel continue d’être privilégié. Si la femme est fébrile, l’allaitement est poursuivi au sein dans le strict respect des mesures d’hygiène habituelles (lavage des mains avant la tétée, port du masque par la mère ou le père…).

 

Les équipes pédiatriques envisageront au cas par cas de l’opportunité d’une chimioprophylaxie