Fiche de liaison médicale (FLM)
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Le ……………………

Bonjour,

Merci de noter que j’ai vu ce jour

Mr, Mme, l’enfant ………………………………………….

Né(e) le …………………….

Pour le motif suivant :

J’ai fait :

J’ai prescrit :

Merci de :

Je dois la revoir le ………………………………………………….

Je vous fais parvenir un compte rendu plus complet dès que possible

Merci beaucoup de continuer sa prise en charge.

Mme, Mr, Dr ……………………………………………..

Cachet

Pour tout renseignement complémentaire,

je suis joignable au ………………………………….