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Intéressement des praticiens-conseils
Trouble de l'Ordre des médecins
Analyse et mise au point du
Président du Syndicat général des praticiens-conseils (SGPC)
29 octobre 2010 (APM)
Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) a exprimé plusieurs critiques à l'égard d'un accord d'intéressement des praticiens-conseils du régime général d'assurance maladie pour 2010.
Dans une communication mise en ligne jeudi sur son site internet mais datée du 8 octobre [Lire], le Cnom déplore de ne pas avoir été consulté par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour la déclinaison aux praticiens-conseils de l'accord d'intéressement des organismes de sécurité sociale du régime général.
Les modalités de l'intéressement pour 2010 dans les organismes de sécurité sociale du régime général ont été définies dans un avenant du 28 juin, agréé le 17 août.
Il contient notamment une annexe technique pour la branche maladie, définissant des objectifs de performance communs à l'ensemble des services, à l'exception des praticiens-conseils, dont les représentants syndicaux ont conclu une annexe spécifique avec la CNAMTS le 2 juin, précise-t-on.
LE PRINCIPE D'INTERESSEMENT CONTESTE POUR LES PRATICIENS-CONSEILS
C'est ce texte, dont APM a eu connaissance, qui a soulevé l'intérêt du Cnom, qui juge contestable le principe même d'un intéressement aux résultats pour les praticiens-conseils.
"La déontologie médicale limite les prescriptions et les actes des médecins à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Ce cadre justifie l'activité des médecins-conseils sans qu'il soit besoin de lui associer une rémunération particulière", estime le Cnom, qui critique certains objectifs et indicateurs.
La part nationale de l'intéressement est calculée en fonction de l'atteinte de 11 indicateurs de branche répartis en trois domaines (gestion du risque, qualité de service, efficience), communs à tous les organismes.
La part locale d'intéressement (pour les directions régionales -DRSM- et les échelons locaux du service médical -ELSM) est calculée en fonction d'indicateurs locaux, répartis en trois domaines (régulation, service, management et pilotage). Parmi ces indicateurs figurent notamment les évolutions de dépenses et de nombre d'indemnités journalières (IJ), mais aussi des postes de la maîtrise médicalisée en ville (au titre de l'"accompagnement et [du] suivi des avenants conventionnels").
"TROUBLE" SUR L'INDEPENDANCE
Pour le Cnom, ce type d'indicateurs "peut jeter le trouble parmi les salariés sur l'indépendance des médecins-conseils dans l'appréciation médicale des arrêts de travail qu'ils reçoivent, tout comme dans leurs conclusions à propos des suites données aux contrôles patronaux".
Le Cnom s'étonne par ailleurs de l'objectif collectif fixé à la branche maladie dans le cadre de la lutte contre la fraude, visant à obtenir 900 millions d'euros de "sanctions et pénalités financières", avec un "socle de performance" (permettant de calculer le taux de réussite) fixé à 700 millions d'euros, en l'assimilant toutefois de manière erronée à un objectif fixé directement aux praticiens-conseils.
"La maîtrise médicalisée de dépenses de soins justifie l'intervention des médecins-conseils de l'assurance maladie. Pourquoi y associer une rémunération particulière qui ne peut que nuire aux relations confraternelles entre médecins contrôleurs et médecins contrôlés?", s'interroge le Cnom.
Il critique la mise en oeuvre, par l'assurance maladie, d'outils de rémunération des médecins, quel que soit leur type d'exercice, "qui 'récompensent' leurs décisions médicales en fonction de leur impact économique indépendamment des besoins des patients".
MECONNAISSANCE DU DOSSIER, ESTIME LE SGPC
Joint par l'APM jeudi, Jean-François Gomez, président du Syndicat général des praticiens-conseils (SGPC, affilié à la CFE-CGC), a regretté l'intervention de l'Ordre des médecins, en évoquant une méconnaissance du dossier.
Il a d'abord souligné que les indicateurs de l'accord d'intéressement étaient "collectifs" et indiqué que les syndicats ne se seraient jamais impliqués dans un accord qui aurait fixé des objectifs individuels aux praticiens-conseils. "Il n'y a aucun objectif individuel, et aucune évaluation a posteriori des résultats individuels des praticiens-conseils" sur les indicateurs en cause, souligne-t-il.
"Tout dérapage de l'employeur sur ce point ferait l'objet d'une saisine immédiate du Cnom et des juridictions compétentes", a-t-il précisé dans une réponse écrite à l'APM.
Evoquant la contre-visite médicale à l'initiative de l'employeur, le président du SGPC revendique d'avoir obtenu auprès du ministère de la santé que les avis rendus par les médecins mandatés par les entreprises ne puissent pas s'imposer aux caisses d'assurance maladie comme il était prévu initialement, les médecins-conseils demeurant garants des contrôles "pour assurer l'équité de traitement des assurés sociaux".
Concernant les objectifs portant sur le nombre d'arrêts de travail contrôlés, et le nombre d'avis rendus après examen des personnes, il note que cela n'a "aucune influence" sur la décision médicale rendue in fine par le médecin-conseil.
AUCUN MOYEN DE CONTRAINTE
S'agissant des dépenses d'IJ, Jean-François Gomez observe que les objectifs de réduction des dépenses relèvent d'une stratégie d'accompagnement des professionnels de santé, à partir des référentiels validés par la Haute autorité de santé (HAS), et qui "se traduit par un nombre d'entretiens confraternels à réaliser".
Il souligne que, pour les objectifs de maîtrise médicalisée fixés aux médecins libéraux et figurant dans l'accord, la même logique est à l'oeuvre et que les praticiens-conseils n'ont "aucun moyen de pression ni de contrainte" sur les professionnels libéraux, autre que l'accompagnement aux bonnes pratiques de prescription lors des entretiens confraternels.
Sollicité sur l'objectif de 900 millions d'euros de pénalités financières fixé dans le cadre de la lutte contre la fraude, Jean-François Gomez rappelle qu'il s'agit d'un objectif présent pour l'ensemble de la branche maladie, visant à "mettre en place une politique de répression de la fraude performante".
"Le contraire aurait été surprenant pour des organismes et des personnels publics dont les salaires sont levés par l'impôt du contribuable", écrit-il, précisant qu'aucun objectif financier spécifique n'est assigné aux DRSM.
"Le seul objectif visant les actions de contrôle concerne la tarification à l'activité (T2A) avec un nombre de contrôles de séjours hospitaliers dont il faut vérifier la bonne tarification", remarque-t-il, rappelant qu'en cas d'anomalies, seule l'agence régionale de santé (ARS) est susceptible de prononcer des sanctions financières.
Jean-François Gomez estime qu'il n'y a "rien dans cet accord qui soit susceptible d'influencer le praticien-conseil dans sa pratique quotidienne" et qu'il dispose toujours d'une "indépendance totale" dans son action. Il estime entre 300 et 600 euros la fourchette moyenne de l'intéressement qui pourra être versé aux médecins-conseils.
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