 Cellule de veille sanitaire Drass de la Réunion Tél: 0262 93 94 15 Fax: 0262 93 94 56 Email : DR974-alerte@sante.gouv.fr |
FICHE DE SIGNALEMENT d'une maladie à la DRASS Formulaire à imprimer , à compléter et à faxer au Médecin Inspecteur de Santé Publique. Fax : 20 62 93 94 56 |
Cette fiche annule et remplace celle envoyée par courrier le 5 juillet 2007.
Toutes les maladies à surveillance particulière et les maladies à déclaration obligatoire doivent faire l’objet d’un signalement urgent à l’autorité sanitaire, à l’exception de l’infection à VIH, de l’hépatite B et du tétanos, qui doivent être notifiées de manière anonyme. C’est pourquoi ces trois maladies ne figurent pas dans la fiche de signalement.
Le signalement ne se substitue pas à la notification dont doivent faire l’objet les maladies à déclaration obligatoire, qui est effectué sur l’imprimé réglementaire téléchargeable sur le site de l’Institut de Veille Sanitaire : http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo ou délivré par la DRASS (VIH, hépatite B).
O labm
O médecin libéral
O médecin hospitalier
O Autre Nom, prénom........................................................................................... Tél ........................................ Adresse................................................................................................... Fax ........................................ ............................................................................................................... Email....................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... |
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Nom, prénom........................................................................................... Date naissance ......./......./.......................................................................Sexe.......................................... Nom, prénom........................................................................................... Tél ........................................ Adresse................................................................................................... Fax ........................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Hospitalisation Oui / Non .................................. SI oui précisez service......................................................... |
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(à entourer) |
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