UNION REGIONALE DES MEDECINS LIBERAUX DE LA REUNION

Visites à domicile
Comment vous serez remboursés à partir du 1er octobre 2002
A partir du 1er octobre 2002, les médecins seront autorisés à pratiquer de nouveaux tarifs pour les visites à domicile et de nouvelles règles de remboursement de l'assurance maladie prévaudront.

Dans le but de réduire le nombre d'actes médicaux effectués au domicile du patient, seules seront remboursées au taux normal les visites dites "médicalement justifiées" et/ou dans certaines situations dites "socio-environnementales"(cf infra).

Dans les autres cas, les médecins seront autorisés à pratiquer des majorations de tarifs qui ne seront pas remboursées par les caisses. Cette majoration doit être portée sur la feuille de soins et certaines mutuelles pourraient les prendre en charge ???

En pratique,

• Votre visite à domicile n'est pas "médicalement justifiée", le médecin peut vous appliquer une majoration libre au-dessus d'un tarif de base de 20 euros (qui est le tarif de la consultation à son cabinet). Vous pourrez donc payer 35 voire 50 euros, un tarif variable en fonction des critères du médecin. C'est le "dépassement pour exigence particulière". Vous serez remboursés seulement sur la base de 20 euros.
  
  
• Votre visite est "médicalement justifiée". Il applique le tarif de 30 euros (sauf s'il est en secteur en honoraires libres, et dans ce cas il peut demander plus) et vous êtes remboursés sur la base de 30 euros.
  
  
• Votre visite entre dans dans certaines situations dites "socio-environnementales" (cf infra). Il applique le tarif de 30 euros (sauf s'il est en secteur en honoraires libres, et dans ce cas il peut demander plus) et vous êtes remboursés sur la base de 30 euros.

Une visite est "médicalement justifiée" dans les cas suivants :

• Pour les personnes âgées d'au moins 75 ans exonérées du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée
• les personnes exonérées du ticket modérateur pour les affections de longue durée suivantes quel que soit leur âge :
  ---- accident vasculaire cérébral invalidant,
  ---- forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie),
  ---- maladie de Parkinson,
  ---- mucoviscidose,
  ---- Paraplégie,
  ---- Sclérose en plaques
  ---- les bénéficiaires de l'allocation tierce personne,
  ---- les titulaires de l'allocation personnalisée autonomie,
  ---- les patients ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale lourde (d'un coefficient supérieur à KCC150 si les visites sont effectuées dans les 10 jours suivant l'intervention),
  ---- les patients en hospitalisation à domicile.

Exceptionnellement, les médecins peuvent facturer des visites à domicile à 30 euros dans certaines situations médicales. Elles seront donc remboursées sur cette base. Le médecin apprécie alors l'incapacité de se déplacer au regard d'un référentiel médical répertoriant les situations suivantes :

• atteinte ostéo-articulaire d'origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique
• atteinte cardio-vasculaire avec dyspnée d'effort,
• angor d'effort ou claudication intermittente
• atteinte respiratoire chronique grave
• atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d'accident vasculaire cérébral ou liée à une affection neurologique caractérisée,
• trouble de l'équilibre
• état de dépendance psychique avec incapacité de communication
• état sénile
• soins palliatifs ou état grabataire
• période postopératoire immédiate contre-indiquant le déplacement
• altération majeure de l'état général.

Les situations dites "socio-environnementales".

Enfin, le médecin peut demander 30 euros et vous serez remboursés sur cette base dans certaines situations dites "socio-environnementales". Le médecin apprécie alors l'incapacité à se déplacer au regard de deux types de considération qui doivent être cumulés :

• la situation personnelle du patient : notamment son âge (80 ans et plus) et son appartenance à une famille dont la composition à une incidence sur la capacité à se déplacer au cabinet du médecin
• la situation géographique du domicile du patient qui doit se situer dans une zone où sont constatées des difficultés d'accès aux soins de premier recours.

Ces situations "socio-environnementales" sont à préciser dans le cadre d'accords régionaux de bon usage de soins qui devront, entre autres, déterminer les zones où sont constatées des difficultés d'accès.

En conclusion

La Caisse nationale d'assurance maladie espère ainsi réduire de 5% les visites à domicile au cours de la première année après avoir fait une campagne de communication en ce sens. La complexité des règles pourrait bien nuire à la réussite de cette réforme pourtant nécessaire en raison d'un trop grand nombre de visites à domicile dites de "convenance personnelle".