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UNION REGIONALE DES MEDECINS LIBERAUX DE LA REUNION

Recommandations nutritionnelles chez un sujet diabétique

L. MONNIER, G. SLAMA, B. VIALETTES, O. ZIEGLER
Texte établi par le comité d'experts ci-dessus et validé par les membres des conseils d'administration et scientifique de l'ALFEDIAM
http://www.alfediam.org/alfediam_fr/recomandations/alfediam-nutrition-diabete.htm

Une diététique adaptée est un préalable obligatoire et l’élément central du traitement du diabète quel qu’en soit le type (1, 2, 3). Les recommandations nutritionnelles chez un sujet diabétique ne diffèrent cependant ni en quantité, ni en qualité de celles désirables pour un sujet non diabétique, de même sexe, d’âge, de poids et d’activité physique comparables, désireux de rester en bonne santé (4, 5).

Les différences résident davantage dans la régularité des prises glucidiques d’un jour à l’autre et dans leur répartition au cours de la journée, variables selon les traitements administrés et les resultats glycémiques observés . Les objectifs diététiques chez un sujet diabétique sont de 4 ordres :

assurer un apport nutritionnel équilibré et adapté ;
éviter ou minimiser les fluctuations glycémiques extrêmes dans le sens de l’hyper ou de l’hypoglycémie ;
participer au contrôle des facteurs de risques vasculaires, y compris l’hypertension artérielle ;
aider à réduire l’évolution de certaines complications microvasculaires, rénales en particulier.

Ces objectifs doivent être obtenus en respectant les dimensions multiples de l’alimentation qu’elles soient culturelles, sociales, familiales, religieuses ou hédoniques. Pour cette raison la prescription doit être personnalisée et négociée en tenant compte des particularités de chaque diabétique et de ses possibilités, financières en particulier. Ces objectifs ne peuvent être atteints qu’à travers un plan nutritionnel discuté avec le patient et si possible avec son entourage. La mise en place du régime doit être précédée par l’évaluation du profil alimentaire de départ avec le médecin prescripteur et, de façon idéale, avec l’aide d’une diététicienne. Le plan nutritionnel doit être expliqué par une éducation adéquate qui vise non seulement à augmenter les connaissances théoriques des patients, mais également à fournir des indications pratiques et concrètes, et surtout à motiver les malades de façon répétitive pour modifier progressivement leur comportement personnel et peut-être, pour certains aspects, familial. Ainsi la démarche éducative doit être répétitive, réaliste, progressive, négociée avec le patient et son entourage.
La grande disponibilité alimentaire dans nos pays rend théoriquement aisée et pas nécessairement très onéreuse une nutrition adéquate. En cas de complications tardives installées, le conseil diététique devient une thérapeutique plus spécifique.

RECOMMANDATIONS GENERALES

Apports énergétiques

L’évaluation des apports et des besoins énergétiques est la première étape de toute prise en charge diététique. Cette évaluation est souvent difficile car l’enquête alimentaire, en particulier chez l’obèse, sous estime habituellement les apports alimentaires. La dépense totale d’énergie peut être shématiquement subdivisée en 3 composants : le coût de l’activité physique, la thermogenèse alimentaire et les dépenses de repos qui varient selon l’âge, le sexe et surtout la masse maigre. Les variations inter-individuelles sont importantes et en partie d’origine génétique, ce qui rend difficile la mesure des dépenses énergétiques en pratique courante.
L’obésité en tant que telle constitue un facteur de risque vasculaire indépendant, mais l’augmentation de ce risque concerne particulièrement les formes androïdes (centrales) ou viscérales, car elles sont associées aux anomalies suivantes : insulinorésistance/hyperinsulinisme, diminution de la tolérance au glucose ou diabète, dyslipidémie, hyperuricémie, hypertension artérielle….
Deux paramètres simples permettent d’évaluer le statut pondéral d’un individu donné :

L’indice de masse corporelle ( BMI pour Body Mass Index)= rapport poids/taille2, le poids étant exprimé en kg et la taille en mètre. Le seuil de l’obésité se situe entre 25 et 27 en fonction de l’âge du sujet ;
le rapport taille/hanches (RTH) : l’obésité androïde correspond à un RTH supérieur à 0,85 chez la femme et 0,90 chez l’homme.

En règle générale, l’apport calorique d’un sujet diabétique de poids normal ne doit pas être modifié. La restriction calorique doit être envisagée en présence d’une surcharge pondérale et ce d’autant plus qu’elle est androïde et compliquée sur le plan métabolique ou vasculaire. Or plus de 80% des sujets diabétiques de type 2 sont obèses. L’objectif est d’atteindre un poids " raisonnable " associé à un meilleur profil des facteurs de risque vasculaire. Une perte de poids modérée (3 à10 kg) peut améliorer les paramètres glycémiques et lipidiques ainsi que le profil tensionnel (6). La posologie des médicaments destinés à contrôler ces anomalies peut alors être réduite.
Le traitement diététique comporte 2 phases. La vitesse et l’importance de l’amaigrissement initial dépendent du déficit énergétique imposé. Celui-ci sera modéré de l’ordre de 500 Kcal/j, pour obtenir un amaigrissement de 2 à 4 kg par mois. Les pertes de poids trop rapides se traduisent souvent par une fonte de la masse maigre et sont souvent suivies d’un rebond pondéral. La deuxième phase, plus délicate, concerne le maintien du poids corporel au niveau souhaité. Les régimes hypolipidiques ont montré une certaine efficacité dans ce domaine, qui reste à évaluer chez les sujets diabétiques. Une perte de masse maigre (environ 25 % de la perte de poids) est inévitable au cours de toute perte de poids mais elle peut être limitée d’une part par le maintien d’un apport protidique suffisant et d’autre part, par le maintien ou la reprise d’une activité physique modérée et adaptée aux capacités physiologiques et cardio-vasculaires de l’individu.

Apports glucidiques

Les glucides doivent constituer une part importante de l’alimentation des sujets diabétiques, ce qui impose souvent un changement des habitudes acquises, très restrictives en la matière, de beaucoup de patients ( et de médecins) (7). Un apport quotidien de l’ordre de 180 à 220 g d’hydrates de carbone est donc nécessaire, représentant de 40-45 à 50-55 % de la ration calorique quotidienne. La proportion des hydrates de carbone dans la ration calorique quotidienne (RCQ) est d’autant plus élevée que l’activité physique est plus importante, et d’autant plus basse que le régime est riche en acides gras monoinsaturés. Cet apport doit se faire essentiellement sous forme d’aliments amylacés ( pain, pâtes, riz, féculents) et dans une moindre mesure de fruits et de lait. Un apport de saccharose ajouté (sucre blanc de table), de l’ordre de 10 % de la RCQ est acceptable, et ce d’autant plus que le patient est compliant aux mesures diététiques recommandées.
Les hydrates de carbone étant les seuls aliments hyperglycémiants, il convient de les répartir sur le nycthémère de façon judicieuse, en fonction des types de traitement administrés et des résultats glycémiques observés. Ils sont pris au cours des 3 repas traditionnels (petit déjeuner, déjeuner, dîner) auxquels s’ajoutent ou non, selon les résultats glycémiques habituellement observés à ces heures là, 1 à 3 collations glucidiques : milieu de la matinée, après-midi et coucher. Cette dernière collation est le plus souvent indispensable chez les diabétiques insulino-traités.
Il existe plusieurs façons de limiter l’effet hyperglycémiant excessif d’un repas :

privilégier l’absorption d’aliments à faible index glycémique (pâtes alimentaires, riz), souvent riches en fibres alimentaires solubles (légumes secs) ;
fractionner la prise d’hydrates de carbone au cours de la journée ;
résever la prise alimentaire des aliments à index glycémique élevé (pain, pommes de terre) aux périodes de la journée où la glycémie est le mieux régulée, voire tend vers l’hypoglycémie, ou avant un effort physique ;
prendre des glucides plutôt au cours des repas glucido-lipido-protidiques (repas mixtes). Ceci ne doit cependant pas conduire à un enrichissement lipidique excessif de la RCQ ;
jouer sur la notion d’effet/dose, ce qui permet de moduler la quantité de la prise alimentaire en fonction de son index glycémique ; par exemple une ration pain est équivalente en terme de glycémies à 2 ou 3 rations de légumineuses ;
éviter un apport inconsidéré de certains aliments qui malgré un pouvoir hyperglycémiant faible ont une teneur lipidique exagérée : patisseries industrielles, chocolats par exemple.

Le respect de toutes ces règles permet de n’exclure aucune catégorie d’aliments, quelle qu’elle soit, sauf les boissons pétillantes sucrées qui sont à totalement exclure de la diète quotidienne des diabétiques, en dehors du traitement de l’hypoglycémie. Il convient de souligner que la libéralisation relative du régime en matière de glucides ne doit pas conduire à un laxisme éducatif, mais au contraire à un renforcement de l’éducation car le concept d’équivalences physiologiques, basées sur les index glycémiques est plus difficile à enseigner que la traditionnelle notion d’équivalences glucidiques quantitatives.

Apports lipidiques

Le risque de maladie cardiovasculaire est 2 à 4 fois plus élevé chez les diabétiques que dans la population générale. Pour cette raison, il est important de conseiller aux diabétiques de suivre une alimentation considérée comme peu athérogène et peu thrombogène, en réduisant d’une part le pourcentage des calories lipidiques et en agissant d’autre part sur la nature des lipides alimentaires. Les recommandations théoriques sont de réduire les apports lipidiques à moins de 30 % des calories totales. Ceci nous parait un peu excessif car l’adhésion à de telles recommandations est souvent incompatible avec une vie sociale correcte. Des recommandations de l’ordre de 30 à 35 % nous semblent beaucoup plus raisonnables, la palatabilité de l’alimentation étant en grande partie liée à l’apport lipidique. Ainsi une réduction trop drastique des graisses alimentaires risque de réduire le repas à un simple " acte physiologique " en lui supprimant une grande partie de sa " valeur hédonique ". Au sein de l’apport lipidique, le rapport monoinsaturés : polyinsaturés : saturés devrait être théoriquement égal à 2 : 1 : 1. En d’autres termes, l’apport en graisses saturées dites athérogènes devrait être inférieur à 10 % de l’apport calorique total. Cette restriction des graisses saturées a également pour avantage de ramener les apports alimentaires en cholestérol en dessous de 300 mg/jour car cholestérol et graisses saturées sont en général apportés par les mêmes aliments. Cet objectif peut être réalisé en remplaçant les produits laitiers normaux par des équivalents écrémés ou demi-écrémés, en remplaçant les viandes grasses par des viandes maigres, en favorisant la consommation de poissons et en évitant les fritures et l’adjonction de graisses saturées dans les plats cuisinés : beurre, sauces…
Les graisses polyinsaturées ne devraient représenter que le 1/4 des apports lipidiques totaux, soit environ 10% de la RCQ, mais leur apport doit être modulé en fonction de leur nature. Les acides gras de la série n-6 (acide linoléique et dérivés supérieurs) ont un effet hypocholestérolémiant mais leur apport sous forme d’huile de tournesol, de maïs ou de pépin de raisin, doit rester dans des limites raisonnables (10 à 15g/jour), tout excès pouvant entraîner la production de lipoperoxydes potentiellement néfastes (8). Les acides gras de la série n-3, fournis par certaines huiles végétales (colza, noix, soja) sous forme d’acide alpha- linolénique ou par les huiles et chairs de poissons gras (acide eicosapentaénoique et des dérivés supérieurs), sont intéressants pour leurs effets hypotriglycéridémiant et antithrombogène (9). Les doses doivent être suffisantes, ce qui revient à préconiser une consommation régulière de poissons gras. Les graisses monoinsaturées, non peroxydables (10), devraient représenter au minimum 10%, au plus 20% de la RCQ. Elles entrainent en effet une baisse du cholestérol total sans diminution parallèle du HDL cholestérol. L’acide oléique est largement réparti dans l’alimentation mais son apport peut être assuré de manière quasi élective par l’huile d’olive qui contient 65 à 75% d’acide oléique (11) ou à défaut par d’autres huiles végétales (arachide par exemple). Il existe aussi une balance glucides/ graisses monoinsaturées sur laquelle on peut agir pour, chez un individu donné, adapter le régime aux impératifs médicaux et aux différentes composantes sociales, culturelles, familiales et hédoniques de l’alimentation du sujet (12). Ainsi on peut positionner la balance glucides/monoinsaturés entre 2 types d’alimentation extrèmes : l’une qui apporte 55% d’hydrates de carbone sous forme d’aliments à index glycémique faible et riches en fibres, et de 30% de lipides avec un rapport 1 :1 :1 (monoinsaturés : polyinsaturés : saturés) et l’autre qui apporte 45% d’hydrates de carbone et 40% de lipides avec un rapport 2 :1 :1, c’est à dire avec un enrichissement spécifique en monoinsaturés représentant alors 20% de RCQ.

Apports protéiques

Comme dans la plupart des pays industrialisés, la consommation de protéines, notamment d’origine animale, par les français est élevée et peut être excessive. Chez le diabétique, une réduction de l’apport quotidien des protéines vers des quantités plus modérées (0,8 à 1,0 g/kg de poids corporel idéal) est peut être souhaitable (13,14). L’efficacité reconnue des régimes franchement hypoprotidiques (<0,8g/kg/j) pour ralentir la détérioration de la fonction rénale chez le diabétique porteur d’une néphropatie avérée (albuminurie supérieure à 300 mg/24h et/ou créatinine sérique élevée) est un argument en faveur de ce conseil de modération chez le diabétique non compliqué, même si aucune étude n’a permis d’en confirmer formellement le bien fondé. Ces recommandations peuvent avoir toutefois des exceptions comme chez l’enfant, la femme enceinte, le sujet âgé ou le patient en état d’hypercatabolisme. De même, au cours des régimes hypocaloriques, le maintien d’une ration protéique supérieure ou égale à 1g/kg/j en privilégiant les protéines animales à haute valeur biologique, participe au respect de la masse musculaire. La qualité même des protéines est aussi à prendre en compte. Le maintien d’une variété des sources dans la ration protéique est utile pour fournir un apport équilibré. En particulier, il convient de réduire le rapport proteines animales/protéines végétales. La réduction des premières au profit de leurs homologues végétaux permet de réduire l’apport en graisses saturées. Dans ce contexte, les légumineuses ont des qualités nutritionnelles originales liées à leur teneur relativement élevée en protéines, en glucides et en fibres, ce qui leur confère un faible pouvoir hyperglycémiant.

Apports en minéraux, vitamines et autres micronutriments

Lorsque le diabétique a un apport alimentaire équilibré, les besoins en minéraux, vitamines et autres micronutriments sont en général largement couverts. Dans certaines situations particulières, et pour certains nutriments, il convient toutefois d’envisager soit des réductions de consommation, soit des supplémentations.
L’apport sodé doit être réduit chez les diabétiques hypertendus qu’ils aient ou non une néphropathie. Les apports en K et Mg sont en général correctement assurés si l’alimentation est suffisamment riche en légumes et fruits. Des supplémentations peuvent être nécessaires chez les sujets soumis à des traitements diurétiques couplés ou non à des régimes hypocaloriques. A l’inverse une restriction en K peut être indispensable chez les diabétiques ayant une insuffisance rénale chronique ou chez les patients soumis à des traitements par inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les supplémentations vitaminiques ne sont pas nécessaires sauf dans le cadre de certains régimes qui sont en principe déconseillés chez les diabétiques : régimes à très basse teneur calorique, régimes hypocaloriques déséquilibrés, régimes trop enrichis en acide gras polyinsaturés. Dans ce dernier cas de figure il est habituellement conseillé de supplémenter l’alimentation en vitamines antioxydantes comme la vitamine E (15). D’une manière plus générale, et sur des bases théoriques, certains auteurs recommandent des supplémentations presque systématiques en vitamines antioxydantes chez les sujets à risque cardiovasculaire augmenté, mais les effets bénéfiques de ces supplémentations n’ont pas reçu de confirmation évidente. Les apports conseillés en micronutriments tels que le sélénium ou le chrome sont difficiles à évaluer. En général, les besoins sont largement couverts par une alimentation équilibrée.

Apports en fibres

Une alimentation riche en fibres alimentaires, surtout de type soluble (pectines, guar, gomme) contenues dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses, est souhaitable en terme de régulation glycémique (16). Ces aliments ont souvent un index glycémique bas. Un régime relativement riche en fibres insolubles (son de blé et d’avoine) est souhaitable en terme de régularité du transit digestif, sans spécificité liée au diabète. Un ajout de fibres alimentaires sous forme de poudre, comprimés, gélules, aliments spéciaux… n’est pas souhaitable et surtout n’est pas suivi.

Alcool

L’éthanol est un nutriment qui peut avoir des effets toxiques. Ses effets métaboliques ont un retentissement particulier chez le sujet diabétique (17). Les effets de l’alcool sur le contrôle glycémique sont de deux ordres. La consommation à jeun peut entraîner la survenue d’hypoglycémies sévères. En effet l’oxydation de l’éthanol entraîne une augmentation du rapport NADH /NAD à l’origine d’une inhibition de la néoglucogenèse à partir du lactate, des acides aminés et du pyruvate. L’hypoglycémie est d’autant plus sévère que les réserves hépatiques en glycogène sont faibles, que le sujet est dénutri, ou éthylique et qu’il reçoit un traitement par insuline ou antidiabétiques oraux . L’alcool peut également potentialiser la sécrétion d’insuline en présence de glucides. Ce problème peut se poser chez un diabétique non insulino-dépendant qui consommerait une boisson de type "Gin Tonic" à distance des repas. A l’inverse, l’alcool peut entraîner en situation postprandiale un état d’insulinorésistance qui peut aggraver le déséquilibre du diabète. L’alcool est également susceptible d’entraîner une hypertriglycéridémie, parfois sévère. Cet effet n’est pas limité aux sujets alcooliques. De plus, l’éthanol est un "bon nutriment énergétique" (environ 7 kcal/g), lorsque la quantité consommée reste modérée, inférieure à 10% de l’apport énergétique total et lorsqu’elle s’ajoute à la prise alimentaire habituelle. Dans ces conditions l’excès calorique est stocké sous forme de lipides. Enfin, l’alcool peut favoriser l’hypertension artérielle. Au total, la consommation d’alcool est autorsée chez le sujet diabétique à deux conditions : la quantité doit être limitée (1à 2 boissons /j chez la femme et 2 à 3 boissons /j chez l’homme) et la prise doit se faire au cours d’un repas. L’effet coronaroprotecteur de l’alcool n’a pas été établi chez le sujet diabétique (action antioxydante des polyphénols du vin rouge, augmentation du cholestérol HDL et diminution de l’agrégation plaquettaire).

Utilisation des édulcorants et des produits alimentaires allégés

Les progrés de l’industrie agro-alimentaire offrent une grande variété de produits dont la composition a été modifiée pour en limiter le contenu en glucides, en lipides ou en calories (18). Ces nouveaux aliments sont accessibles dans les circuits de la grande distribution. Ils ne doivent pas être considérés comme réellement "indispensables" mais seulement "utilisables" pour le diabétique. En effet, s’ils permettent à ce dernier de se conformer plus facilement aux contraintes diététiques, ils peuvent aussi être source de difficultés. Une terminologie souvent ambiguë, un étiquetage insuffisant ou peu clair, rendent indispensable une éducation nutritionnelle des patients pour un usage raisonné adapté. Les édulcorants se distinguent en deux groupes selon leur charge calorique. Certains comme le fructose et certains polyols comme le sorbitol, doivent être pris en compte pour l’évaluation de la ration calorique. D’autres au contraire comme l’aspartame, la saccharine, l’acésulfame ou les cyclamates sont quasiment ou totalement dépourvus de calories aux doses utilisées. Ils ont un pouvoir anticariogène démontré. En dépit de controverses anciennes, il semble que l’innocuité de ces édulcorants aux concentrations fixées par la législation communautaire européenne soit totale à la condition d’une consommation raisonnable. Peut être une certaine prudence doit elle être maintenue chez la femme enceinte ou allaitante. Pour ce qui est des produits allégés en sucre, leur utilisation chez le diabétique est favorable à condition que la charge calorique de l’aliment ne soit pas augmentée. En outre, les sodas édulcorés sont intéressants pour remplacer les boissons sucrées. En revanche, le chocolat allégé en sucre conserve une charge calorique importante qui peut être néfaste dans le cadre d’un régime hypocalorique. Pour ce qui est des produits allégés en graisses et notamment pour les laits et fromages à faible teneur en matière grasse, ils ont le mérite de permettre à des sujets surveillant leur poids de maintenir un apport adéquat en calcium en dépit d’une restriction calorique globale. On gardera à l’esprit le risque théorique d’effet "leurre" qui est susceptible d’entraîner une surconsommation compensatrice chez les sujets consommant ce type de produits allégés. Enfin, les substituts de repas n’ont aucune place dans le traitement du diabète car leur utilisation entraînerait une réduction drastique des apports glucidiques avec risque de cétose ou d’hypoglycémie chez les diabétiques insulinés.

LES ADAPTATIONS DES RECOMMANDATIONS DANS CERTAINES SITUATIONS PARTICULIERES

Trois types de situations peuvent être schématiquement individualisées : les situations physiologiques (enfance, adolescence, grossesse, allaitement, ménopause, sujet âgé), les situations qui dépendent du traitement du diabète et celles qui correspondent à la présence de certaines complications.

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Chez l’enfant et l’adolescent, il faut surtout éviter les interdits abusifs, les régimes trop restrictifs, tout en ne versant pas dans le laxisme diététique. L’alimentation doit rester équilibrée, assurer un apport calorique suffisant pour couvrir les besoins énergétiques qui sont fonction de l’âge et de l’activité physique. Les apports protéiques recommandés sont en général de l’ordre de 1,5 g/kg de poids idéal et par jour au-delà de l’âge de 1 an. Ils doivent être couverts par des protéines à haute valeur biologique contenant des acides aminés essentiels dont l’apport est crucial pendant la période de croissance et de développement de l’organisme. Les produits laitiers sont intéressants car ils assurent non seulement une partie de l’apport protéique par l’intermédiaire de la caséine, mais aussi la majorité de l’apport calcique qui doit être élevé à cet âge de la vie. Aucune restriction particulière ne doit être faite sur les apports en cholestérol alimentaire, sauf s’il existe une hypercholestérolémie qui à cet âge là est le plus souvent d’origine génétique et indépendante du diabète sucré et de son équilibre. L’apport glucidique doit être diversifié, en dehors des boissons sucrées qui doivent être bannies de l’alimentation et des confiseries qui doivent être très réduites ou réservées à certaines situations : gjycémies trop faibles, périodes sportives ou précédant le sport. Par contre, la consommation de boissons ou de " sucreries " à base d’édulcorants intenses ne présente pas d’inconvénient particulier.
Chez l’enfant, le problème majeur est d’essayer de contrôler le caractère imprévisible voire même "anarchique" des prises alimentaires, qui est favorisé par les effets pervers de la pression environnementale : publicité, autres enfants.
Le découplage entre les prises alimentaires et les injections d’insuline et/ou les activités sportives peut conduire à une instabilité de l’équilibre glycémique. Ainsi un plan alimentaire adapté à chaque enfant doit être établi avec le diabétologue, les parents et l’enfant . L’introduction de collations entre les repas, le respect des horaires des principaux repas et les conseils de supplémentation glucidique en cas d’activité physique prolongée sont autant de mesures qui peuvent aider à la stabilisation des glycémies.

Chez la femme enceinte, il faut avant tout éviter les excursions glycémiques et la prise de poids excessive. D’un point de vue quantitatif, les apports alimentaires doivent être augmentés surtout dans la deuxième partie de la grossesse : plus 250 kcal/jour en moyenne pour les calories, plus 15 g/jour en moyenne pour les protéines et augmentation de 300 à 500 mg/jour pour le calcium (19). L’utilisation accrue de produits laitiers est un excellent moyen pour atteindre ces objectifs. Lorsqu’on est en présence d’une femme diabétique obèse, une restriction calorique est indispensable mais les apports quotidiens doivent être maintenus au-dessus de 1600 kcalories. La collation du coucher est importante pour éviter les hypoglycémies pendant la nuit et les tendances cétosiques liées à un jeûne nocturne trop prolongé, cétose qui semble néfaste en particulier au développement cérébral du fœtus et de l’enfant.

Chez la femme allaitante, ilfaut tenir compte de la déperdition calorique, protidique, calcique et glucidique liée à l’allaitement . L’accroissement des besoins quotidiens par rapport au niveau de base est de l’ordre de 500 kcalories pour l’apport énergétique, de 20 g pour les protéines et de 500 mg pour le calcium. Comme chez la femme enceinte cet objectif peut être réalisé par une supplémentation en produits laitiers. Il convient par ailleurs de souligner que les tétées entraînent une perte de lactose et que la reconstitution des réserves glucidiques peut être une source hypoglycémie dans l’heure qui suit la tétée (20). Un apport glucidique mieux réparti sur la journée et rythmé par les tétées permet de pallier à ce type d’inconvénient.

Chez le diabétique âgé, il faut maintenir une ration calorique et protidique suffisante. L’erreur serait de réduire inconsidérément les apports caloriques et protidiques avec pour conséquence une dénutrition calorique et azotée et une fonte des masses musculaires. L’alimentation doit rester aussi proche que possible de celle des adultes, d’autant plus que de nombreuses personnes âgées restent de nos jours physiquement actives jusqu’à un âge avancé. Les interdits abusifs doivent être évités, la prescription de régimes dits " antiathérogènes " doit être nuancée et ne doit être proposée que si les facteurs de risque sont patents. Les " petites hypercholestérolémies ", souvent découvertes après la soixantaine ne doivent conduire à aucune mesure diététique spécifique sauf si le sujet présente un surpoids évident.

Chez les diabétiques traités par sulfamides hypoglycémiants, il est indispensable de maintenir des prises alimentaires régulières couplées à la prise des antidiabétiques oraux pour éviter les hypoglycémies qui peuvent avoir des conséquences sévères à cet âge là. Chez la femme diabétique ménopausée, l’apport calcique quotidien doit être maintenu à un niveau souvent plus élevé que chez l’adulte plus jeune (21). Des apports de l’ordre de 1200 à 1500 mg/jour sont conseillés d’autant plus que certains travaux font état d’une prédisposition à l’ostéoporose chez les diabétiques.

L’exercice physique – Les mesures diététiques doivent être modulées en fonction de l’intensité et de la durée de l’effort musculaire et en fonction du type de diabète (22).
Chez le diabétique traité par l’insuline exerçant une activité physique sans esprit de compétition, les mesures diététiques sont en général simples. Lorsque la durée est inférieure à une heure, il suffit de vérifier la glycémie au début et à la fin de l’effort physique. Si la glycémie est inférieure à la fourchette conseillée, un apport glucidique de 20 à 30 g est recommandé. Pour les efforts musculaires dont la durée dépasse une heure, et surtout pour ceux qui se prolongent durant plusieurs heures, il convient, en plus des mesures précédentes, de prendre toutes les heures une vingtaine de grammes de glucides en combinant boissons et aliments solides.
Chez le diabétique traité par l’insuline qui pratique des sports avec un esprit de compétition, il faut envisager un ration d’entraînement et des mesures diététiques pré, per et post compétitives. La ration d’entraînement doit comporter un apport glucidique important sous forme d’aliments amylacés afin de remplir les réserves musculaires en glycogène. Dans ce cas l’apport glucidique doit être en général supérieur à 50% des calories totales. La ration pré compétitive doit comporter un apport en aliments amylacés sous forme d’un repas pris 3 à 4h avant le début de la compétition. Si la glycémie est trop basse avant la compétition, un supplément glucidique (15 à 50 g) sous forme de boissons sucrées, pâtes de fruit ou autre aliment glucidique doit être conseillé. La ration glucidique per compétitive varie de 10 à 20 g de glucides toutes les 20 à 30 min selon l’intensité de l’effort musculaire. Les boissons trop sucrées doivent être évitées en raison des désordres gastro-intestinaux qui peuvent résulter de la consommation de boissons ayant une osmolarité excessive. En général, il faut diluer les boissons sucrées avec de l’eau pour obtenir une concentration glucidique inférieure à 10%. La ration post compétitive doit comporter une prise de glucides (15 à 20 g) immédiatement après l’effort. Le repas qui suit doit être riche en aliments amylacés. Ces mesures sont destinées d’une part à éviter les hypoglycémies après les efforts physiques et d’autre part à reconstituer les réserves glycogéniques qui ont été soumises à une déplétion plus ou moins importante en fonction de l’intensité de l’effort musculaire. Après une journée " sportive " il est indispensable de vérifier la glycémie avant le coucher et de prendre un supplément glucidique sous forme de collation pour éviter l’hypoglycémie nocturne.
Chez les diabétiques de type 2 traités par régime seul, on doit appliquer les mêmes mesures diététiques que dans la population générale. Si l’exercice physique reste modéré, ce qui est souvent le cas, aucune recommandation diététique n’est à envisager.
Chez les diabétiques de type 2 traités par sulfamides hypoglycémiants, des mesures diététiques apparentées à celles qui sont préconisées pour les diabétiques traités par insuline doivent être envisagées pour prévenir le risque d’hypoglycémie. Il convient toutefois de souligner que les activités sportives avec esprit de compétition sont souvent déconseillées chez les diabétiques de type 2. Dans ces conditions, les mesures pré et post compétitives sont souvent inutiles si l’effort musculaire reste raisonnable. Seules des supplémentations glucidiques modérées au cours de la période d’effort physique (10 à 15 g de glucides), régulièrement espacées (toutes les heures), s’avèrent utiles. La suppression d’une prise de sulfamide hypoglycémiant dans les heures qui précèdent l’effort peut être utile. En cas d’efforts répétés (vacances sportives, randonnées prolongées), l’arrêt des antidiabétiques oraux peut être envisagé quand l’hyperglycémie est modérée.

Situations qui dépendent du traitement du diabète

Le traitement du diabète insulino-dépendant

Le cas le plus fréquent – celui d’un diabétique insulino-dépendant jeune, de poids normal et stable. Les mesures essentielles d’ordre nutritionnel et diététique doivent veiller à :

ne pas limiter la ration calorique quotidienne qui est régulée par l’appétit ;
synchroniser la prise alimentaire glucidique avec les périodes d’activité maximale des insulines injectées, ce qui ne peut se faire que grâce à l’autosurveillance glycémique répétée, quadrillant tout le nycthémère et incluant au minimum une fois par mois, une mesure glycémique entre 3 et 4 h du matin. Cette autosurveillance est le pivot de l’adaptation des doses d’insuline et permet également d’adapter les horaires et les quantités des prises alimentaires ;
respecter un délai suffisant entre l’injection d’insuline et la prise alimentaire. Ce délai, élément important pour une adaptation fine du traitement, ne doit pas dépasser 5 min quand la glycémie de départ est inférieure ou égale aux valeurs normales assignées au patient, et peut aller jusqu’à 30-45 min quand la glycémie post-prandiale est trop forte ;
la prise d’une collation glycémique est médicalement indiquée quand :

la glycémie usuelle du moment considéré est souvent basse ;
un effort physique supérieur à 30 min est envisagé ;
la glycémie instantanée est inférieure ou égale aux valeurs normales basses assignées aux patients, habituellement 0,60-0,70 g/l.

Diabète insulino-dépendant sous traitement insulinique intensifié en particulier traité par schéma "basal-bolus" ou par pompe à insuline – C’est dans ces cas que les contraintes portant sur les horaires, le volume des repas et leur teneur en glucides sont les moins rigides. Le risque est toutefois de dériver vers le laxisme, qu’il faut savoir éviter. Ces traitements intensifiés s’accompagnent souvent d’une prise de poids qui doit rester limitée à 2-3 kg.

Le diabète instable – L’alimentation peut être un facteur d’instabilité du diabète à travers plusieurs mécanismes :

des troubles du comportement alimentaire, plus souvent marqués par des accés de boulimie que par des épisodes d’anorexie ;
une prise glucidique insuffisante, inférieure ou égale à 150 g/jour chez certaines personnes, souvent des femmes, qui ont une véritable glucidophobie et une peur névrotique de prendre du poids. Il s’agit peut-être d’équivalents de crise d’anorexie ou de comportement d’anorexique ;
un ralentissement de la vidange gastrique lié à une gastroparésie diabétique sévère. Dans ce cas il est parfois intéressant d’injecter l’insuline en période post-prandiale.

Le traitement des hypoglycémies légères (auto-corrigées) ou modérées (corrigées avec l’aide d’une tierce personne) – La correction d’une telle hypoglycémie se fait par l’absorption d’un glucide plutôt sous forme liquide ou accompagné d’une prise d’eau immédiatement, pris en cas de malaise typique et/ou de glycémies < 0,50-0,60 g/l. Une dose de 15-20 g de glucides suffit, à corriger de telles hypoglycémies. Une prise complémentaire de 15-20 g de glucides, 30 min à 1 h après le malaise, ne peut être fermement recommandée que si la glycémie à ce moment est encore inférieure aux valeurs normales. En l’absence de la part du malade d’une volonté de faire ce contrôle, une prise de 15-20 g de glucides, dès que le malaise est corrigé, est habituellement recommandée.
La prise compulsive d’hydrates de carbone n’accélère pas la correction de l’hypoglycémie et génère une hyperglycémie secondaire.
Des épisodes hypoglycémiques trop fréquents et/ou des comportements de type compulsif sont habituellement liés à l’anxiété et peuvent conduire à une prise de poids significative.

Le traitement du diabète non insulino-dépendant

Dans l’immense majorité des cas les diabétiques non insulino-dépendants ont un surpoids franc et /ou une augmentation significative du rapport taille/hanche. L’essentiel des mesures diététiques consiste alors à leur faire perdre du poids, quels que soient les moyens utilisés, en évitant les régimes hypocaloriques brutaux, trop restrictifs, et dont l’efficacité est fugace. Une diminution significative de la teneur en graisses des aliments permet de maintenir un apport notable de glucides plus satiétogènes. On veillera à maintenir un apport suffisant de légumes crus ou cuits dont la richesse en fibres et minéraux est favorable ainsi qu’une quantité modérée de fruits.
Au-delà de 70 ans, la réduction pondérale est peu souhaitable car menaçante pour les masses musculaires qui sont le garant de l’autonomie ultérieure des patients. A cet âge également et en l’absence de complications macrovasculaires, les mesures de prévention primaire sont de peu d’intérêt.
En cas d’inefficacité totale ou relative des antidiabétiques oraux, si les résultats glycémiques atteints sont très loin des objectifs métaboliques fixés au patient, un passage à l’insuline peut être proposé au moins à titre d’essai. Des mesures de restriction calorique stricte après la mise sous insuline doivent limiter la prise de poids qui s’en suit à 3-5 kg maximum. Dans le cas contraire, le bénéfice de l’insulinothérapie doit être pesé en tenant compte des bénéfices métaboliques et glycémiques obtenus.
Il convient par ailleurs de souligner que les inhibiteurs des alpha-glucosidases ne sont efficaces que si la ration glucidique quotidienne dépasse 150g. De plus il existe un risque potentiel de pertubation de la correction des hypoglycémies par la saccharose chez les sujets traités par ce type de médicament.

Situations pathologiques liées à la présence de complications ou d’états particuliers

L’obésité sévère ou morbide

L’existence d’une hyperglycémie modérée constitue un argument de plus pour traiter l’obésité sévère (BMI>35 kg/m2) ou morbide (BMI>40 kg/m2). La dégradation sévère du contrôle glycémique rend ce traitement indispensable et urgent. La perte d’une dizaine de kilos permet souvent d’améliorer, si ce n’est de normaliser le contrôle glycémique. L’importance de la restriction calorique sera adaptée à chaque cas. Cependant, même si les régimes hypocaloriques sévères (moins de 800 kcal/j) ont fait la preuve de leur efficacite (23), ils imposent une surveillance étroite et donc l’hospitalisation en milieu adapté à ce type de traitement. Il faut en effet pouvoir faire face au double risque de cétose diabétique lorsque l’insulinopénie est sévère et à celui d’hypoglycémie lorsque l’insulinorésistance diminue alors que le traitement hypoglycémiant oral a été maintenu à fortes doses. L’insulinothérapie définitive doit être évitée le plus possible car elle est souvent inefficace et source d’une aggravation de l’obésité. Enfin, il faut souligner que le risque vasculaire, particulièrement important chez ces patients, impose la prise en charge de tous les facteurs de risque.

Dyslipoprotéinémies et athérosclérose

Le traitement diététique a un grand rôle à jouer dans la prévention primaire comme dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez le sujet diabétique. Les dyslipidémies sévères ont souvent une double origine : le facteur génétique peut être mis en évidence par l’enquête familiale et l’effet aggravant du diabète peut être évalué en comparant les variations respectives du bilan lipidique et du taux d’HbA1c. La première étape du traitement consiste donc à obtenir le meilleur équilibre glycémique possible. Cependant, il ne faudra pas attendre plus de 3 à 6 mois avant de prendre des mesures spécifiques. Celles-ci dépendent du phénotype des lipides plasmatiques. Trois situations particulières peuvent être distinguées :

L’augmentation du cholestérol total et du cholestérol-HDL – Les mesures classiques doivent être intensifiées : diminution des apports en graisses saturées au profit des glucides et/ou des graisses monoinsaturées en fonction des critères évoqués précédemment.

Les hypertriglycéridémies modérées avec diminution du taux de cholestérol-HDL – C’est dans ce contexte qu’il est particulièrement intéressant d’agir sur la balance hydrates de carbone/acides gras monoinsaturés (24). En effet, les régimes hyperglucidiques entraînent une augmentation de la triglycéridémie, au moins dans certains cas. Il faut alors limiter l’apport de glucides à 45% environ de l’apport calorique et limiter surtout la consommation d’aliments à index glycémique élevé. De plus, l’alcool et le fructose peuvent majorer l’hypertriglycéridémie. Il est souvent difficile de recommander la consommation d’acides gras polyinsaturés de type n-3 chez les patients diabétiques de type 2 hypertriglycéridémiques (1,3) car les huiles de poisson peuvent aggraver le déséquilibre glycémique, en augmentant la production hépatique de glucose et en diminuant la sécrétion insulinique (25). Par contre, la consommation de poisson deux fois par semaine peut être recommandée chez le sujet diabétique (1).

Les hypertriglycéridémies majeures avec syndrome d’hyperchylomicronémie – Le diabète est l’une des causes fréquentes de ce syndrome rare qui fait courir le risque de pancréatite aiguë. Un régime hypolipidique sévère (moins de 50 g/j) doit être suivi tant que le taux de triglycérides est supérieur à 10-20 g/l. Cette mesure souvent associée à une insulinothérapie intensive permet une diminution rapide des triglycérides et le passage d’un phénotype V (augmentation des VLDL et des chylomicrons) à un phénotype IV (augmentation des VLDL).
Enfin, la présence d’une coronaropathie ou d’une autre complication de l’athérosclérose doit conduire à surnormaliser le bilan lipidique et donc à accentuer les mesures diététiques. Des études prospectives seront nécessaires pour valider cette attitude chez le sujet diabétique.

Hypertension artérielle

Le traitement de l’hypertension artérielle (définie chez le diabétique au-delà de 140/85 mmHg) participe à la prévention des complications micro et macrovasculaires et tout particulièrement de la néphropathie diabétique. L’alimentation s’inscrit dans l’arsenal thérapeutique mais sa place a été reléguée à un rôle relativement mineur par rapport aux médicaments antihypertenseurs.

La réduction d’un excès pondéral ou la diminution d’une consommation excessive d’alcool, tout comme la pratique régulière d’une activité physique, favorisent la diminution de la pression artérielle chez le sujet modérément hypertendu. Surtout une réduction de l’apport sodé (moins de 2400 mg de Na/24 h soit environ 100 mmol de Na/j) peut, chez certains patients sensibles être très efficace notamment dans l’hypertension artérielle due à l’insuffisance rénale. Une certaine prudence, cependant, doit être envisagée pour les sujets recevant des diurétiques, la personne âgée ou la femme enceinte exposés aux risques d’hypovolémie.

Néphropathie diabétique

De nombreuses études portant sur des néphropathies diabétiques ont montré que la restriction protidique alimentaire est capable, en diminuant directement ou indirectement la charge néphronique, de ralentir l’évolution vers le stade d’insuffisance rénale terminale. Cette mesure s’inscrit dans une stratégie comportant le traitement de l’hypertension artérielle, la suppression des médicaments néphrotoxiques, le traitement des infections urinaires et le contrôle métabolique. Les protéines d’origine animale pourraient avoir un rôle propre dans cette toxicité rénale mais les éléments de certitude manquent. L’intensité de la restriction protidique demeure aussi controversée. Une ration quotidienne comprise entre 0,6 et 0,8 g/kg de poids idéal semble allier efficacité et praticabilité (13, 14). Une intervention nutritionnelle plus précoce, au stade de la microalbuminurie (élimination urinaire de l’albumine comprise entre 30 et 300 mg/24h) est toujours possible, mais il est difficile de recommander des restrictions protéiques trop drastiques dans la mesure où on ne dispose pas de données scientifiques évidentes sur les effets bénéfiques à long terme de tels régimes. Dans la néphropathie incipiens, il convient en général de se contenter de conseils diététiques qualitatifs : réduction des apports protidiques à des niveaux raisonnables chez les sujets qui ont une consommation manifestement excessive de protéines.
L’insuffisance rénale peut entraîner une hyperkaliémie, qui peut être prévenue par une exclusion des aliments riches en potassium. Le syndrome d’hyperphosphorémie-hypocalcémie, générateur d’hyperparathyroïdie, nécessite une augmentation des apports calciques et vitaminiques (vitamine D), en général grâce à une supplémentation médicamenteuse.

Etats pathologiques aigus

De nombreux états pathologiques aigus (inflammatoire, infectieux ou autres…) s’accompagnent d’un hypercatabolisme plus ou moins marqué et peuvent, chez les diabétiques insulinés, aboutir à une cétose ou une céto-acidose. Pour éviter cette évolution il est presque toujours indispensable de modifier le mode d’administration de l’insuline et d’augmenter les doses. Toutefois, ces mesures ne s’avèrent efficaces que si l’apport glucidique reste suffisant. Si l‘anorexie ou les nausées sont telles que le sujet est incapable de prendre son repas normal, il faut au minimum qu’il reçoive sa ration glucidique habituelle. Dans ce cas, des aliments liquides, semi liquides ou pâteux (boissons sucrées, pâtes de fruits, compotes, purée…) pauvres en lipides et en protéines, doivent être utilisés de manière préférentielle en raison de leur bonne tolérance digestive. Si l’alimentation orale est totalement impossible ; il faut avoir recours à un apport parentéral de glucose.

CONCLUSION ET PROBLEMES NON RESOLUS

C’est un véritable truisme d’affirmer que la valeur de toute recommandation est liée à sa possibilité de mise en pratique. Pour les recommandations nutritionnelles, l’application est parfois difficile. Les raisons sont multiples : défaut de motivation des malades, manque de temps et de disponibilité de la part des prescripteurs pour expliquer les recommandations diététiques et pour corriger les erreurs et dérives ultérieures par rapport à la prescription initiale.
L’éducation diététique constitue une véritable spécialité qui nécessite la contribution des nutritionnistes et de diététiciens(nes) compétents(es). Le nombre de ces professionnels spécialisés restera toujours trop faible par rapport aux besoins qui ne cessent de croître. Une participation des endocrinologues libéraux et des médecins généralistes à une éducation de groupe programmée et décentralisée ( hors des hôpitaux) par le biais de réseaux avec participation de diététiciennes et d’infirmières pourrait constituer une aide pour la mise en application réelle des recommandations diététiques. Ce type d’expérience a connu un certain succés dans certains pays européens (26).
A côté de ce problème de fond, d’autres questions plus ponctuelles n’ont pas reçu de réponses définitives. Quel degré d’amaigrissement faut-il conseiller chez un diabétique obèse ? Ne faut-il pas privilégier le concept de poids acceptable plutôt que celui de poids idéal ? Quels sont les effets bénéfiques, s’ils existent, des supplémentations en antioxydants et en acides gras de la série n-3 ? Les apports trop importants en fructose, en acides gras désaturés de la série n-6 ont-ils des effets délétères, et si oui, à partir de quel niveau ? Les acides gras trans, présents dans les corps gras hydrogénés, ont-ils les effets néfastes qu’on leur prête ?
En guise de conclusion, nous souhaiterions que les recommandations qui viennent d’être énoncées puissent servir de guide à ceux qui les liront, en soulignant bien que nous n’avons jamais eu la prétention de les ériger en règles rigides car les recommandations d’aujourd’hui risquent de ne plus être celles de demain, en raison de l’évolution permanente des concepts nutritionnels..

REFERENCES

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Texte �tabli par le comit� d'experts L. MONNIER, G. SLAMA, B. VIALETTES, O. ZIEGLER et valid� par les membres des conseils d'administration et scientifique de l'ALFEDIAM
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