Compte rendu débat sur la vaccination HPV

Drs Carlotti Nathalie, Pierre Louis Broux et P. de Chazournes
Novembre 2009

Une nouvelle fois les éventuels conflits d'intérêt ne sont pas déclarés. Dr H. Raybaud

Dr Philippe de Chazournes a exposé durant une heure environ ses arguments en commençant par la polémique sur la publicité médiatique. Les Drs Nathalie Carlotti et Pierre Louis Broux ont reconnu que la campagne d’information sur cette vaccination aurait due être prise en charge par les pouvoirs publics et non par le laboratoire afin d’éviter les conflits d’intérêts mais que cela ne doit pas occulter l’intérêt de cette vaccination pour la santé des femmes.

Puis sont venus les argumentaires du Dr de Chazournes contre le vaccin: selon lui, son efficacité est non prouvée et faible et il est donc inutile d’y investir des dépenses de santé. Il s’appuie sur les arguments ci-dessous :

Argument du Dr de Chazournes sur l’efficacité du vaccin :

L’efficacité réelle du vaccin est très médiocre lorsqu’on considère les lésions du col tous types de virus confondus : de l’ordre de 14 à 17%même chez les jeunes filles  n’ayant jamais été en contact avec les virus. Il s’appuie sur le tableau suivant :

 

 

Réponse du Dr Nathalie Carlotti :

Le vaccin comme tous les vaccins est ciblé pour agir sur certains types de virus, ici le 16 et 18 pour le col de l’utérus, le 6 et 11 pour les condylomes acuminés. Ainsi, pour juger de son efficacité, on doit donc étudier les lésions dues à ces types et pas les autres (on ne juge pas l’efficacité du vaccin contre la grippe H1N1 sur la survenue de la grippe saisonnière).

Or les mêmes études montrent 100 % d’efficacité sur les virus de type 16 et 18 (tableaux ci-après).

Par ailleurs, le Dr Carlotti a insisté sur le fait que le vaccin est un vaccin préventif et non thérapeutique. Il n’est efficace que sur les patientes «naïves» n’ayant jamais rencontré les virus 16 et 18. Il faut donc pour interpréter les résultats, différencier dans les études, les groupes per protocole (patientes n’ayant jamais rencontré le virus donc PCR - et sérologie - et ayant effectué parfaitement le schéma vaccinal), des groupes en intention de traiter (patientes du même groupe d’âge tout venant et donc incluant à la fois celles ayant déjà rencontré le virus et ayant ou non des lésions cervicales ainsi que celles ayant mal respecté le schéma vaccinal).

Le tableau ci-dessous de l’étude Future II montre 100 % d’efficacité dans le groupe per protocole mais seulement 44% en intention de traiter puisque chez les patientes présentant déjà des lésions HPV 16 et 18 à l’inclusion, celles-ci ont continué à évoluer qu’elles soient vaccinées ou non. (Joura et al. – Lancet 2007 ; 369 :1702)

 

Par ailleurs les études portant sur les cancers du col de l’utérus montrent que 70 % des cancers du col de l’utérus sont dus aux HPV de types 16 et 18.

Le vaccin est donc efficace à 100% sur les virus de type 16 et 18 sur lesquels il est ciblé protégeant ainsi 70% de cancers du col de l’utérus lorsqu’il est fait avant tout contact avec ceux-ci d’où l’intérêt de respecter l’indication de vacciner les jeunes filles avant le premier rapport. Par ailleurs, il cible aussi les HPV 6 et 11 qui sont responsables de 90% des condylomes acuminés vulvaires qui sont des lésions bénignes mais souvent difficiles à traiter et assez traumatisantes pour les jeunes filles.

 

Argument du Dr de Chazournes sur l’aggravation des lésions :

« Et si la patiente est déjà porteuse du virus, en se faisant vacciner elle a plus de probabilité d’aggraver ses lésions alors qu’elle se croit protégée…. Incroyable non ! »

 

 

 

Réponse du Dr CARLOTTI et du Dr BROUX
 :

Cette conclusion est due à une lecture erronée des études scientifiques. Il ne faut jamais interpréter les résultats d’une étude sans regarder les critères d’inclusion et si les groupes sont comparables.

Voici les critères d’inclusion du sous groupe concerné par cette diapositive

 

Il s’agit d’un sous groupe de patientes qui sont déjà infectées par l’HPV 16 et/ou 18 à l’inclusion et donc avant la vaccination (patientes PCR + et séro +).

On voit que les sous-groupes placébo et Gardasil ne sont pas comparables à l’inclusion. En effet, le groupe Gardasil présente à l’inclusion 1,8 fois plus de patientes porteuses d’un frottis évocateur de lésions de haut grade HSIL que le groupe placebo. Le vaccin on le sait n’est pas thérapeutique et n’empêche donc pas l’évolution des lésions HPV préexistantes ni le développement de nouvelles lésions si l’HPV était déjà présent.

On retrouve donc la même proportion de CIN2/3 dans les deux ans suivant la vaccination, avec plus de lésions de haut grade dans le groupe Gardasil, donnant une impression d’efficacité négative du vaccin si on omet de regarder les critères d’inclusion.

En conclusion : Gardasil n’est pas thérapeutique (efficacité comparable au placebo chez les patientes déjà infectées avant vaccination par le HPV) et n’aggrave pas les lésions.

 

 

 

 

 

En conclusion pour les Dr CARLOTTI et Dr BROUX :

Il faut respecter les indications de la vaccination HPV c'est-à-dire dans l’idéal vacciner les jeunes filles avant les 1^er rapports et donc avant tout contact avec le virus 16 et 18.

Par ailleurs, dans la mesure où :

ü      d’une part on sait qu’un certain nombre de patientes seront vaccinées en étant déjà infectées par l’un des 2 virus 16 et 18,

ü      d’autre part que le vaccin protège des 70% de cancers dus aux virus 16 et 18 mais pas des 30% dû aux autres génotypes

Il faut donc bien sûr associer à la prévention primaire par le vaccin la prévention secondaire par le dépistage de lésions précancéreuses par le FCV et améliorer la couverture des FCV insuffisante actuellement.

En effet, même les pays où la couverture des FCV est importante comme pour la Finlande (93%) le taux de cancer reste de 1,8 /100 000 personnes.

Les Drs Carlotti et Broux sont d’accord avec le Dr de Chazournes sur la nécessité de s’investir dans une meilleure couverture des frottis, mais soulignent l’intérêt de développer en parallèle les politiques vaccinales et de FCV. Il est très dommageable de priver les jeunes filles d’une possibilité supplémentaire par la vaccination d’éviter un cancer qui survient vers 40 ans avec 1/3 de mortalité au nom d’une idéologie contre un mode de diffusion de l’information.

Ceci prend d’autant plus de sens à la Réunion où l’incidence des cancers du col bien qu’étant en diminution est nettement plus important qu’en métropole (13/100 000 versus 8/100 000 en 2003) soit une surmortalité de 1,6 par rapport a la métropole.

Conclusion : ne pas enlever de chances aux jeunes filles de la Réunion,

1.      Le vaccin HPV est un vaccin préventif et non un traitement (en aucun cas il ne permet de guérir une lésion déjà présente)

2.       La vaccination a 100 % d’efficacité sur HPV 16 et 18, mais sur une population naïve, il faut donc vacciner idéalement avant tout rapport sexuel.

Dans la vraie vie, les jeunes filles ne disent pas tout à leur médecin ! que ce soit sur le début des rapports comme sur le reste, il faut donc essayer de vacciner le plus tôt possible.

Donc :

DOUBLE PROTECTION, vaccin ET frottis afin de ne pas passer à côte des 30 % qui ne seront pas touchées par le vaccin ou celles vaccinées car naïves pour nous, mais en réalité pour elle ? 

Nous vous diffuserons secondairement un CD détaillant les arguments et analyses de la littérature des Drs Carlotti et Broux sur la vaccination et la sécurité vaccinale.

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