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Dé Dés Informations
Modèle de
Déclaration de conflit d'interêt
Déclaration sur l’honneur de Joël PELERIN
Intervenant au titre de membre du DDI
Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu’elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique , etc…) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc…) de la part d’un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de position et/ou des documents que vous avez fournis ?
NON
Date 28 septembre 2008
Signature :
Si vous avez répondu oui à cette question, nous vous invitons à déclarer les éléments qui vous amènent à répondre positivement. Cette déclaration sera annexée au document .
Si vous avez répondu non à cette question, il sera mentionné : « absence de conflits d’intérêts déclarés par l’intervenant»
Si vous n’avez pas souhaité répondre, il sera mentionné « pas de déclaration de conflits d’intérêts par l’intervenant
Si vous avez des doutes sur les conflits d’intérêts que vous voulez déclarer, ou si vous estimez que des situations autres que celles décrites dans la question (convictions philosophiques, politiques ou religieuses, amitié ou antipathie avec une personne dont les intérêts pourraient être affectés par votre intervention, etc…) pourraient être interprétées comme des conflits d'intérêt si elles devaient être connues des participants, et que vous souhaitez les déclarer, nous vous invitons à contacter le Dr De Chazournes.
CONFLITS D’INTERETS DECLARES
par :…………………………………………………………………… …………………………………………..……………………………..
en tant qu’intervenant sur le ou les thèmes :
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A :……………………………………
Le : …… / …… / …..………….
Date : …… / …… / ………. Signature :
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