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ECRIRE EN MAJUSCULE ET LE PLUS LISIBLEMENT POSSIBLE, MERCI |
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Fiche de recueil hebdomadaire des nouveaux cas de « Chik » |
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Nom du médecin déclarant : ……………………………………………… |
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N° de téléphone du
déclarant : fixe : ……………..…………… gsm: ……………..……………... |
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Semaine du …./…../……. Au …../…../……… |
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Prénom |
Adresse complète (rue, commune et
code postal) |
Date de début des signes |
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| Transmettre
à la Cire le lundi matin par fax au
02.62.93.94.45 ou par mail :
dr974-cire@sante.gouv.fr |
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