UNION REGIONALE DES MEDECINS LIBERAUX DE LA REUNION
PARACETAMOL et CHIKUNGUNYA
Mise au point du Jacques Bernuau (APHP, Hopital Beaujon, Service d'Hepatologie, Clichy, France)
Résumé d'une publication présentée au Caire (congrès de l'IASL , International Association of Liver Diseases) en septembre 2006

Je pense maintenant, aussi bien pour le Chik (à partir des dossiers que j'ai étudiés à Saint-Benoit) que pour la dengue (à partir des trois malades que j'ai vus à Beaujon ces dernières années), que ce qu'on peut mettre en cause dans les hépatopathies aiguës graves de ces fièvres tropicales est une utilisation "abusive" dans la durée (plus de 2-3 jours), même à doses thérapeutiques recommandées (maximum, 4 g/j; dixit le Vidal) du paracétamol chez des sujets très souvent âgés de plus de 50 ans, parfois un peu "cardiaques", souvent alcooliques chroniques et récemment sevrés à l'occasion du début hyperfébrile du Chik, et ne se nourissant plus ou presque plus .

D'après mes comptes, il y a eu environ 10-12 hépatites fulminantes pendant l'épidémie de Chik en 2 à 3 mois début 2006.

Les mêmes causes produisant les mêmes effets, on peut penser que la prévention de telles catastrophes hépatiques serait utile.
Elle pourrait être obtenue simplement par une "maîtrise raisonnable" des prescriptions de paracétamol en conseillant
  1. d'une part aux patients, surtout ceux âgés de plus de 50 ans, de consulter leur médecin avant d'avoir pris du paracétamol (3-4 g / j) pendant 3 jours, et
  2. d'autre part aux médecins de s'enquérir précisément de la consommation récente de paracétamol chez de tels malades et de n'en pas represcrire chez ceux, surtout âgés de plus de 50 ans, qui en ont déjà consommés une dose cumulée de 8-10 grammes.


Chikungunya virus epidemic in Saint Benoit, La Reunion Island
an epidemiologic study of a cluster of acute liver diseases
Jacques Bernuau(APHP, Hopital Beaujon, Service d'Hepatologie, Clichy, France)
Wilson Rakotoarivonina(Clinique Saint Benoit, Saint Benoit, La Reunion, France) Michel Weber(Clinique Saint Benoit, Saint Benoit, La Reunion, France) Yves Jacques-Antoine(Clinique Saint Benoit, Saint Benoit, La Reunion, France ) Michel Lemarinel(Clinique Saint Benoit, Saint Benoit, La Reunion, France ) Francois Binois(CHI, Service de Medecine, Saint Benoit, La Reunion, France) Sylvie Massoulier(CHU de Clermont Ferrand, Service d'Hepatogastroenterologie, Clermont Ferrand, France) Tarik Asselah(APHP, Hopital Beaujon, Service d'Hepatologie, Clichy, France) Armand Abergel(CHU de Clermont Ferrand, Service d'Hepatogastroenterologie, Clermont- Ferrand, France)


The aim of this retrospective study is to analyse the features of a cluster of acute liver diseases that occurred during the recent epidemic of Chikungunya virus (CHIK) (an alphavirus without recognized tropism for hepatocytes) observed in Saint Benoit in January-February 2006.

In 2 months, 3400 patients were evaluated at the emergency wards of the Clinique Saint Benoit.

Among patients older than 20 years (CHIK infection being clinically contemplated in 750), serum aminotransferase (sAT) activity was higher than 20 times the normal value in 24/920 patients (2,6%) (1), a percentage not significantly different from that observed in the same wards in January-February 2004.

Among these 24 patients (mean age, 60; 13 males),
  • 76% (10/13) were found to be positive for CHIK (serum RT-PCR or IgM antibody to CHIK) (2),
  • 70% recently ingested acetaminophen (therapeutic doses),
  • 41% had chronic cardiovascular disease,
  • 41 % were chronic alcohol drinkers,
Among these 24 patients, 25% (6 patients) developed acute hepatic failure (AHF) (clinical encephalopathy, mean sAT > 4000 U/L, prothrombin ratio < 40%), 21% (5 pts) had shock, and 46% (11 pts) died, including 4/6 with AHF (one with cirrhosis) and 3/10 with CHIK.

We conclude that, in non selected adult symptomatic patients in La Reunion Island, sAT activity did not increase significantly during the CHIK epidemic, and AHF observed in 25 % of patients with sAT activity above 20 times the normal value was likely of multifactorial origin.

Contact: Dr. JACQUES BERNUAU
APHP - HOPITAL BEAUJON - SERVICE D'HEPATOLOGIE
92118 CLICHY CEDEX

Email : jacques.bernuau@bjn.aphp.fr - Tel 33 - 1 - 40 87 50 00 - 5746

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Commentaires et compléments

Le Dr. Jacques Bernuau contacté a bien voulu nous donner les commentaires suivants :
  1. Le nombre de 920 patients représente ceux, parmi les 3400 consultants du service d'urgences de la Clinique en janvier-février 2006, qui ont eu un dosage de transa (en urgence vraie ou très rapidement après leur admission à la clinique) et dont nous avons la liste exhaustive; nous avons cette même liste pour janvier-février 2004, période pendant laquelle le Chikungunya n'avait pas investi l'île. De fait, les 2480 (3400 - 920) autres patients n'ont pas eu de dosage de transa à l'occasion de leur passage par les urgences de la clinique.

  2. Nous n'avons une recherche de marqueurs de Chik que chez 13 des 24 malades ; le résultat n'en est positif que dans 10 cas sur 13, soit 76% - ce qui indique que, dans le contexte de ces consultants aux urgences en Janvier-Février 2006, souvent pour fièvre et polyalgies, la prévalence de l'authentique infection par Chik est de l'ordre de 3 / 4. Les 11 autres malades parmi le total des 24 ayant des transa > 20 x N, n'ont pas eu de recherche de marqueurs de Chik.

  3. La prévalence d'AHF (ou hépatites fulminantes) dans la population étudiée (les consultants des urgences de la Clinique Saint-Benoît, de Janvier-Février 2006) est bien de 6 / 24 (25%) malades ayant eu (au moins une fois) des transa > 20xN. Il n'y a pas eu d'AHF parmi les 896 (920 - 24) autres malades (n'ayant pas eu (au moins une fois) des transa > 20xN).
    Comme ces 6 malades sont issus d'une cohorte de 920, on peut aussi dire : "... acute hepatic failure was observed in 2,6 % of non selected adult symptomatic patients in La Reunion Island looking for medical advice at the emergency department of Clinique Saint Benoit ...." - ce qui est également une conclusion très lourde.

  4. Quant à l'étiologie de ces AHF, il me parait raisonnable d'envisager qu'elle ait été multifactorielle, à partir des données : " ... 70% recently ingested acetaminophen (therapeutic doses), 41% had chronic cardiovascular disease, 41 % were chronic alcohol drinkers ..." puisque ces données mettent en cause des facteurs connus de toxicité accrue du paracétamol.

  5. En tant qu'hépatologue, il me paraît impossible d'exclure l'hypothèse que le paracétamol récemment utilisé par 70% des sujets consultant en urgence et ayant des transa > 20xN soit partie prenante dans la maladie hépatique aiguë à l'origine de cette augmentation incontestablement significative des transa.

    Remarque (Dr H. Raybaud)
    Sur les 3400 patients, 6 hépatites fulminantes ont été diagnostiquées. Cette fréquence de 2/1000 demeure largement supérieure au "risque hépatique paracétamol seul".
    L'association chikungunya (avec son contexte fébrile majeur), déhydratation, anoréxie et trop souvent une insuffisance hépatique exogène prééxistante justifie une vigilance renforcée pour l'utilisation du paracétamol (dose et durée) qui demeure toutefois le médicament de première intention indiscutable.
    Il est probable qu'en cas de dengue, les mêmes précautions sont nécessaires.
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