Saint-Denis,  le 28 mars 2006

 

Fondée en 1908
par Alphonse Laveran
prix Nobel 1907 de médecine

Comité local de la Réunion                                                            

Dr. B-A Gaüzère

CHD                                                                                                                           

97405 Saint-Denis

tél / fax : 0262 90 56 97

E-mail : ba-gauzere@chd-fguyon.fr                                                                  

Site : http://www.medecinetropicale.com                                          

 

 

Huitième réunion du comité local sous la présidence

des Professeurs Denis Malvy et Pierre Aubry, 28 mars 2006

 

Epidémiologie

 

1) Surveillance épidémiologique du chikungunya à la Réunion, 2005-2006.

Danièle Ilef, Philippe Renault, Jean-Louis Solet, Vincent Pierre, Douda Sissoko. CIRE. Réunion Mayotte. Saint-Denis. Réunion.

 

Jusqu’au 19/12/2005, la surveillance des cas de Chikungunya a reposé essentiellement sur les signalements des médecins sentinelles et des laboratoires de biologie. Chaque fois qu’un cas était identifié, le service de lutte anti-vectorielle (LAV) se rendait au domicile du cas et recherchait de manière active d’autres cas dans l’entourage géographique (10 maisons autour du foyer signalé et élargissement si d’autres cas étaient repérés). Ces données étaient communiquées par le LAV à la cellule Inter régionale d’Epidémiologie (CIRE) qui assurait le suivi épidémiologique. A partir de décembre, la LAV étant débordée par les signalements n’avait plus la possibilité de cette recherche active des cas qui augmentait. La surveillance du nombre de cas s’est donc effectuée à partir des seules données du réseau sentinelle, ces données permettant d’estimer l’ampleur de l’épidémie en leur appliquant un facteur multiplicatif issu de l’analyse des données des mois d’avril mai 2005.

Quand des formes graves (mettant en jeu au moins une fonction vitale) et émergentes (formes néonatales, méningo-encéphalites,…) ont été signalées, un système de surveillance de ces formes graves et émergentes a été mis en place. Toutes les données n’ont pas encore été recueillies pour les pathologies émergentes de l’enfant et de l’adulte. Pour les formes graves le nombre de cas signalés était au 17/03/05 de 142, dont 96 confirmés biologiquement. Les formes materno-néonatales signalées à la même date était de 39 confirmées biologiquement. Le nombre de certificats de décès mentionnant Chikungunya dans l’une ou l’autre des parties est de 155, dont près de la moitié à domicile et 40% en partie deux (co-morbidité).

La comparaison des décès survenus pendant l’épidémie aux décès survenus les mêmes mois en 2002-2003-2004 montre une surmortalité en février et en décembre. Cependant, la surmortalité observée en décembre bien que statistiquement significative, intervient après deux mois de sous-mortalité et l’ensemble des décès observés en 2005 est conforme au nombre de décès attendus.

D’autres études ont été faites :

-          une étude de séroprévalence chez les femmes enceintes (CIC-CE) a montré un taux de prévalence dans cette population en semaine 7 à 25%. Pour la même semaine, le taux d’attaque estimé par la système de surveillance est de 21%.

-          dans une enquête Ipsos faite à la même période, 27% des personnes interrogées déclarent être ou avoir été malades.

Ces travaux permettent de penser que les formes inapparentes sont peu importantes. Ceci devra être confirmé par une enquête de séroprévalence en population générale.

En conclusion

-          Tendance épidémique en nette diminution depuis la semaine 5, mais prudence

-          Rappel des mesures de protection individuelle en particulier chez les personnes vulnérables et les malades virémiques ;

-          Poursuite de la lutte communautaire contre les gîtes larvaires ;

-          Importance du signalement de tous les cas.

 

 

2) Estimation de la prévalence de l’infection à chikungunya à La Réunion par questionnement d’une population de femmes en cabinet libéral de gynécologie-obstétrique à Saint-Denis de La Réunion (Océan indien).

JP Bourdil 1, B-A Gaüzère 2

1 Centre médical spécialisé de la Cité, 3 bis rue F. Chatelain, 97490 Sainte-Clotilde. 2 Service de Réanimation, Centre Hospitalier Félix Guyon, 97405 Saint-Denis. Réunion.

 

Contexte : En période épidémique explosive, le dénombrement des cas est difficile, repose en partie sur des estimations à partir d’un réseau de médecins sentinelles et est sujet à de nombreuses controverses.

Buts : Proposer une méthode d’estimation simple et rapide de la prévalence de l’infection à chikungunya (CHK) dans la population générale sur trois générations (enfants, parents, grands-parents), dans le nord de la Réunion et la confronter aux données de l’Institut de veille sanitaire (InVs).

Méthode : Enquête entre le 9 et le 17 mars 2006, conduite par questionnement de la totalité d’une clientèle de femmes consultant un cabinet libéral de gynécologie-obstétrique libéral à Saint-Denis de La Réunion. Les motifs de consultation n’étaient pas en rapport avec le CHK, mais uniquement avec la sphère gynéco-obstétricale. Les consultantes ont eu à répondre sur la survenue ou non du CHK (selon la définition d’un cas suspect) chez elles, leurs enfants, conjoints (père du dernier enfant né ou à naître), parents et beaux parents, sous réserve que ceux-ci vivent à La Réunion et aient donc été exposés au risque.

Résultats

 

 

nombre

CHK +

%

Femmes enceintes

94

24

26

Femmes non enceintes

113

30

27

Sous-total femmes consultantes

207

54

26

Conjoints

190

54

28,4

enfants

246

51

21

Grands parents

430

161

37,4

Total

1073

320

29,8

 

L’âge moyen des femmes enceintes est 28.9 (± 6) ans, celui des femmes non enceintes 35.8 (± 9) ans. Les taux d’attaque des groupes femmes enceintes et non enceintes ne différent pas significativement malgré la différence d’âge. Les taux d’attaque des groupes conjoints et enfants ne différent pas significativement. Le taux d’attaque du groupe grands parents est significativement plus élevé que celui des femmes (p < 0.001), des conjoints (p < 0.001) et que celui des enfants (p <0.001).

L’étude par tranche d’âge, plus précise que celle par génération confirme cette tendance : moins de 20 ans : 21%, de 20 à 50 ans : 27 % , plus de 50 ans : 37.4 %.

Discussion : Cette étude comporte des limites : biais de recrutement, fiabilité du témoignage, absence d’examen médical de la parentèle et absence de confirmation sérologiques du diagnostic, rejoignant en cela l’approximation des déclarations de la médecine de ville, y compris celles du réseau sentinelle composé de 40 médecins généraliste, sur lesquelles se basent les estimations de l’InVs, avant redressement par un coefficient. Notre étude retrouve les données de l’InVs pendant la même période, à savoir 212 000 cas, soit 27 % de la population (1). Dans notre étude, le taux d’attaque augmente avec l’âge et le taux d’attaque chez les femmes est bien corrélé avec l’âge (14 % de 20 à 29 ans, 29 % de 30 à 39 ans, 35 % de 40 à 49 ans), rejoignant en cela les données récentes de la l’InVs (2) qui note que le taux d’attaque des enfants qui était faible en début d’épidémie, rejoint celui des adultes à la mi-mars (1). Bien que discutable au plan de la rigueur méthodologique, la comparaison avec les taux de prévalence de 20 % obtenu lors d’une enquête sérologique rétrospective du 15 janvier au 15 février 2006 chez une population de 786 femmes enceintes, permet d’estimer à 2% par semaine l’augmentation hebdomadaire du nombre de cas, dans cette population.

Conclusion : Cette enquête de prévalence simple, facilement reproductible et non coûteuse, reflète la prévalence globale et les taux d’attaque par classe d’âge du CHK dans la région nord, la moins atteinte par l’épidémie à la mi-mars 2006. Elle rejoint les estimations de l’InVs.

Références :
1) Bulletin hebdomadaire de la CIRE. Epidémiologie de Chikungunya à La Réunion.

2) Infection par le virus Chikungunya à l’île de La Réunion. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. Numéro hors série du 31 janvier 2006.

 

 

Mère enfant

 

3) Epidémiologie et clinique des formes néonatales de chikungunya dans le sud de la Réunion 

Patrick Gérardin 1, Brahim Boumahni 1, Cécile Duvant 2, Yann Lenglet 3, Magali Carbonnier 1, Pierre–Yves Robillard 1, Georges Barau 3, Alain Michault 4, Marc Bintner 5, Alain Fourmaintraux 1

 

1- Néonatologie, Groupe Hospitalier  Sud - Réunion, Saint - Pierre, Réunion. 2- Pédiatrie Générale, Groupe Hospitalier  Sud - Réunion, Saint - Pierre, Réunion. 3- Gynécologie et d’Obstétrique, Groupe Hospitalier Sud - Réunion, Saint - Pierre, Réunion. 4- Microbiologie, Groupe Hospitalier Sud - Réunion, Saint - Pierre, Ile de la Réunion. 5- Neuroradiologie, Groupe Hospitalier  Sud - Réunion, Saint - Pierre, Réunion.

 

L’épidémie à arbovirus de Chikungunya (alphavirus de la famille des togaviridae, transmis par un moustique du genre Aedes) qui touche actuellement l’île de la Réunion (218 000 cas et 155 décès déclarés au 19 mars 2006, source INVS), a débuté en mars 2005 dans le sud de l’île. Dès, le mois de juin 2005, les premières formes néonatales ont été observées au Groupe Hospitalier Sud – Réunion (GHSR), et dès septembre, la possibilité d’une transmission materno-néonatale a été évoquée. Cependant, ce n’est qu’à partir d’octobre 2005, à la faveur de la progression de l’épidémie dans le sud et du développement d’une technique de RT-PCR (validée au Centre National de Référence de Lyon) que la transmission du virus de la mère à l’enfant, a pu être pour la première fois décrite. Les auteurs font le point sur la transmission mère - enfant et décrivent les premières formes néonatales jamais rapportées.

Méthodes : Analyse rétrospective de toutes les naissances au delà de 22 SA, enregistrées dans les deux maternités (niveaux I et III) du GHSR (4300 naissances/an), depuis le premier cas maternel déclaré le 1er juin 2005 jusqu’au 28 février 2006. Description de la courbe épidémique chez les mères (cas et prévalence mensuels) et des formes cliniques néonatales. 


 

Résultats : Pour les 3066 nouveau-nés pris en charge au GHSR durant ces neuf mois, 159 mères avaient signalé à leur entrée en maternité une symptomatologie de Chikungunya (124 durant leur grossesse, 35 lors de l’accouchement), confirmée par la RT-PCR ou la sérologie dans 95% des cas (n=151, 33 à l’accouchement), soit une prévalence de 5% (pic d’incidence en février 2006, 74 femmes). 18 nouveaux-nés (âge médian: 38 sa) ont été cliniquement infectés peu après la naissance (médiane d’apparition des premier signes: 4 jours, confirmation sérologique ou PCR pour tous). Tous les tableaux cliniques observés étaient consécutifs à un accouchement en période présumée ou confirmée de virémie maternelle (soit un taux de transmission verticale proche de 50%). Chez ces nouveau-nés, la fièvre était inconstante, rencontrée dans un tiers des cas (n=6). En revanche, une prostration douloureuse (définie par des algies diffuses avec impossibilité de téter) était toujours observée, responsable du transfert en néonatologie pour analgésie et nutrition entérale (médiane de séjour: 22 jours). Un exanthème était présent dans 100% des cas et un œdème des extrémités était noté 15 fois (83%). Sur le plan biologique, une thrombopénie était quasi constante (< 100 000 plaquettes/mm3, dans deux tiers des cas) et corrélée à la gravité. Dix formes graves ou compliquées ont été observées (encéphalopathie, n=7, choc n=4, CIVD, n=4), dont sept ont requis une ventilation prolongée (médiane: 7 jours), avec des séquelles attendues chez quatre enfants (retards de développement prévisibles suite à : encéphalopathie évolutive (n=2), hémorragies cérébrales (n=2).

Commentaires : L’infection néonatale à Chikungunya existe et semble le fait d’une contamination per ou pre partum. Ses formes sont potentiellement sévères, du fait de leur tropisme neurologique et peuvent se compliquer de CIVD. Il convient donc d’étudier les mécanismes (voie et facteurs de risque) de la transmission verticale du virus Chik, enfin d’en évaluer le pronostic neurologique, sensoriel et cognitif à moyen terme.

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4) Absence de relation entre prise d’ibuprofène et dermatose bulleuse chez les enfants atteints du Chikungunya ?

Herbin G(1), Houdon-Nguyen L(2), Gérardin P(3), Michault A(4), Istria N(1), Prouhet JG(1), Renouil M(2)

(1)Pharmacie, (2)Pédiatrie, (3)Néonatologie, (4)Laboratoire de Bactério Parasito Virologie et Hygiène. Groupe Hospitalier Sud Réunion, 97410 St Pierre

 

Contexte. L’épidémie de Chikungunya à la Réunion connaît une recrudescence depuis fin 2005. Cette arbovirose, due à un alphavirus de la famille des Togaviridae est transmise par un moustique du genre Aedes. Chez l’enfant, la symptomatologie réalise au maximum le tableau d’une prostration fébrile très douloureuse associée à une éruption cutanée, parfois avec dermatose bulleuse. Une restriction excessive des prescriptions d’ibuprofène rend difficile la prise en charge de la douleur et peut favoriser la survenue de surdosage en paracétamol. L’objectif principal de cette étude d’observation rétrospective était de rechercher une relation entre la prise d’ibuprofène et l’existence d’une dermatose bulleuse. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la fréquence des dermatoses bulleuses lors des infections à Chikungunya de l’enfant, mais également d’analyser la prise en charge médicamenteuse de la fièvre et des douleurs lors de cette affection chez l’enfant.

 

Patients et méthodes. Cette enquête rétrospective a concerné tous les enfants hospitalisés en Pédiatrie Générale au GHSR du 28 nov. 2005 au 26 fév. 2006, pour la prise en charge d’une infection à Chikungunya. Parmi ceux-ci, seuls les enfants ayant présenté une RT-PCR positive ou une sérologie IgM positive ont été inclus. Pour l’ensemble de ces patients, les informations suivantes ont été recueillies : sexe, âge, existence ou non d’une dermatose bulleuse, médicaments antalgiques et antipyrétiques administrés à l’enfant (en ambulatoire et à l’hôpital). La relation entre la prise d’ibuprofène et la présence d’une dermatose bulleuse a été évaluée à l’aide du test du Khi² et la force de l’association mesurée par l’Odds ratio.

Résultats. 120 enfants ont été finalement inclus durant ces trois mois (60% de sexe masculin). La répartition par tranches d’âge était la suivante : 3 nouveau-nés (2,5%), 34 nourrissons âgés de 1 à 3 mois (28,3%), 29 nourrissons de 3 à 12 mois (24,2%), 7 enfants âgés de 13 à 24 mois (5,8%), 14 enfants de 2 à 6 ans (11,7%), 33 enfants de plus de 6 ans (27,5%). Parmi ces 120 patients, 11 (9,2%) ont présenté une dermatose bulleuse (aucun syndrome de Lyell retrouvé). Ces 11 patients étaient tous âgés de 1 à 12 mois. Une RT-PCR sur prélèvement de bulle a été réalisée chez cinq d’entre eux, elle s’est révélée positive dans tous les cas. Le paracétamol a été utilisé pour l’ensemble des patients (100%), l’ibuprofène chez 58 enfants (48,3%), l’acide acétylsalicylique chez 39 nourrissons (32,5%), la nalbuphine pour 36 nourrissons (30%), un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (acide niflumique ou kétoprofène) chez 10 enfants (8,3%), la codéine pour 9 (7,5%) et le tramadol pour aucun. Nous n’avons pas retrouvé de relation significative entre ibuprofène et dermatose bulleuse (Khi²=0,19, p=0,66, OR: 1,32 [IC 95%: 0,36- 4,93]).

Commentaires. Dans cette étude hospitalière portant uniquement sur les infections pédiatriques confirmées à Chikungunya, nous n’avons pas retrouvé de relation entre la prise d’ibuprofène et la présence de bulles. Ces résultats sont obtenus avec un biais de sélection important (population d’enfants hospitalisés théoriquement plus graves). Ils traduisent soit un biais de contre-indication (le fait de ne pas donner d’ibuprofène chez les enfants présentant une dermatose bulleuse minore la force de l’association), soit le fait de tiers facteurs non contrôlés dans notre analyse, soit effectivement une absence réelle de relation entre ibuprofène et dermatose bulleuse. L’isolement du génome viral dans les bulles plaiderait plutôt en faveur d’un mécanisme lésionnel primitivement viral sans toutefois argumenter pour autant l’absence de relation. Néanmoins, ces résultats ne soutiennent pas une participation de l’ibuprofène dans la genèse des formes bulleuses de Chikungunya. D’autres travaux sont donc nécessaires pour préciser la relation entre ibuprofène et dermatose bulleuse. A ce stade des investigations, il paraît donc abusif de contre-indiquer l’ibuprofène chez les jeunes patients atteints du Chikungunya.

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5) Infection maternelle à chikungunya et mort fœtale in utero

Y.Touret*, H. Randrianaivo**, A.Michault***, I. Schuffenecker#, E. Kauffmann*, Y. Lenglet*, G. Barau*, A. Fourmaintraux**.

* Service de Gynéco-Obstétrique, GHSR, Saint Pierre de la Réunion

** Unité de Foeto-Pathologie, GHSR, Saint Pierre de la Réunion

*** Service de Virologie, GHSR, Saint Pierre de la Réunion

# Centre National de Référence des Arbovirus, Institut Pasteur, Lyon, France

 

Depuis le début de l’épidémie de Chikungunya à la Réunion, des cas de transmission verticale ont été suspectés chez des nouveau-nés, mais à notre connaissance, aucun cas de mort fœtale in utero (MIU) documenté de CHIKV chez l’homme n’a encore été observé. Du premier décembre 2005 au 28 février 2006, soit à l’apogée de l’épidémie, 1370 grossesses étaient en cours dans le bassin sud de la Réunion. Durant cette période, 23 fœtus ont été adressés au laboratoire de Fœtopathologie du GHSR. Il n’y avait aucune notion de Chikungunya pour 16 fœtus. 7 MIU étaient contemporaines d’une infection maternelle à Chikungunya survenue entre 12 et 18 SA. Nous avons recueilli des arguments en faveur d’une transmission verticale du CHIKV chez 3 fœtus, aucun chez 4.

Observations. N° 1. Patiente de 39 ans, CHIK clinique à 12 semaines SA + 4. Le sérodiagnostic IgM anti CHIKV était positif à 14 SA. A 15 SA, date de l’amniocentèse indiquée pour âge maternel, la mort fœtale a été constatée. La RT-PCR CHIKVdans le sang maternel était négative. La RT-PCR était positive dans le LA et les villosités, obtenus par amniocentèse et biopsie avant rupture des membranes. Le fœtus macéré expulsé à 17 SA n’était pas malformé et avait des mensurations correspondant à un terme de 15 SA.

N° 2. Patiente de 36 ans, CHIK clinique à 15 SA et 5 jours. Lors de l’échographie réalisée à 19 SA et 5 jours, la MIU a été constatée. A 20 SA, la sérologie IgM anti CHIKV était positive et la RT-PCR CHIKV sanguine maternelle négative. La RT-PCR était positive dans le LA et les villosités, obtenus par amniocentèse et biopsie avant rupture des membranes. Le fœtus macéré expulsé à 20 SA n’était pas malformé et avait des mensurations correspondant à un terme de 16 SA. La RT-PCR était positive sur la biopsie de cerveau.

N° 3. Patiente de 26 ans, CHIK clinique à 15 SA. La mort MIU a été constatée à 18 SA. A 18 SA, la sérologie IgM anti CHIKV maternelle était positive. La RT-PCR CHIKV était positive sur le LA prélevé avant rupture des membranes. Le fœtus macéré expulsé à 19 SA n’était pas malformé et avait des mensurations correspondant à un terme de 15 SA. La RT-PCR était positive sur la biopsie de cerveau.

Les infections bactériennes et les autres infections virales (Herpès, CMV, Parvovirus) ont été éliminées dans les 3 observations.

Commentaires. Des transmissions verticales ont été décrites lors d’infections par d’autres arbovirus : en 2002, aux Etats-Unis avec le West Nile Virus (WNV), du groupe des flavivirus1 ; auparavant en 1953 et 1959 avec le Western Equine Encephalitis Virus (WEEV), du groupe des alphavirus2,3. La littérature vétérinaire rapporte également des infections trans-placentaires par le virus Getah, autre alphavirus4,5,6. Ces données de la littérature rendent plausible une transmission verticale du CHIKV.


 

Nos trois observations seraient les premières.

Une étiologie malformative a été exclue lors de l’examen fœto-pathologique. Aucune autre cause virale ou bactérienne n’a été trouvée. Seuls les caryotypes n’ont pas été réalisés. On sait que des fièvres maternelles élevées peuvent être létales, ce qui n’est donc pas totalement exclu dans nos observations, malgré la présence du CHIKV.

Le génome du CHIKV a été trouvé dans le liquide amniotique et dans le placenta alors qu’il n’était plus détectable dans le sang maternel, ce qui exclut une contamination. La présence de particules virales sur le placenta et dans le liquide amniotique confirme la transmission verticale du CHIKV. La présence du CHIKV dans le liquide amniotique est peut-être due à une excrétion urinaire du virus par le fœtus infecté. Sa persistance dans le liquide amniotique et les tissus fœtaux après la MIU est peut-être expliquée par le fait que les IgM ne traversent pas le placenta et que la mort fœtale a empêché la production d’IgM fœtales neutralisantes. Les précautions prises lors du prélèvement du cerveau fœtal macéré rendent la contamination par le liquide amniotique peu probable.

Conclusion. Les trois observations que nous rapportons prouvent la transmission trans-placentaire du CHIKV. L’imputabilité du CHIKV dans la responsabilité de la MIU est très vraisemblable. Elle pourrait être confirmée, soit par la répétition de telles observations, soit par la mise en évidence intracellulaire du virus dans des tissus fœtaux bien conservés.

 

Références

 

  1. Centers for Disease control and Prevention (CDC) Intrauterine West Nile virus infection – New York, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Dec 20 ;51(50) :1135-6
  2. Shinefeld HR, Townsend TE. Transplacental transmission of western equine encephalomyelitis. J Pediatr. 1953;43:21-25.
  3. Copps SC, Giddings LE. Transplacental transmission of western equine encephalitis. Pediatrics. 1959; 24:31-33.
  4. Asai T, Shibata I, Uruno K. Susceptibility of pregnant hamster, guinea pig, and rabbit to the transplacental infection of Getah virus. J Vet Med Scie. 1991 Dec;53(6):1109-11
  5. Shibata I, Hatano Y, Nishimura M, Suzuki G, Inaba Y. Isolation of Getah virus from dead fetuses extracted from a naturally infected sow in Japan. Vet Microbiol. 1991 May;27(3-4):385-91
  6. Kumanomido T, Wada R, Kanemaru T, Kamada M, Akiyama Y, Matumoto M. Transplacental infection in mice inoculated with Getah virus. Vet Microbiol. 1988 Feb;16(2):129-36

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6) Dermatoses bulleuses graves chez l’enfant lors d’une épidémie de chikungunya a la Réeunion : a propos de 13 cas.

S. Robin¹, D. Ramful², J. Zettor¹, S. Robert², J. Marichy³, L. Benhamou³, M-C. Jaffar*, H. Walters¹, P. Nyombe¹.

¹ Service de Pédiatrie, ² Service de Réanimation Pédiatrique, ³ Service des Grands Brûlés, *Service de Biologie, CHD Bellepierre, Saint Denis de la Réunion.

 

Le virus Chikungunya (CHIK) est un arbovirus dont le vecteur est le moustique, l’Aedes albopictus à la Réunion. Il est responsable d’une maladie habituellement spontanément résolutive marquée par une fièvre, des arthralgies et une éruption maculo-papuleuse. Depuis mars 2005, la Réunion est touchée par une importante épidémie de CHIK. Fin 2005 nous avons vu augmenter l’incidence des éruptions bulleuses graves chez l’enfant alors que l’épidémie s’amplifiait. L’implication du virus CHIK dans la survenue de dermatoses bulleuses graves est décrite pour la première fois.

Objectifs : Description de l’éruption bulleuse grave lors de l’infection à Chikungunya.

Méthodes : Etude sur tous les enfants âgés de 1 mois à 18 ans hospitalisés au CHD, présentant une éruption bulleuse étendue sur plus de 10% de la surface corporelle depuis mars 2005. Etude rétrospective jusqu’à mi-février puis prospective.

Résultats : Treize enfants ont présenté une éruption bulleuse en 3 mois ; 5 filles, 8 garçons. L’âge moyen est de 3,23 mois (1-5,5 mois). L’apparition de bulles est précédée de fièvre (délai moyen 2,5 jours) puis d’un érythème. La prise d’ibuprofène est retrouvée dans 6 cas. L’éruption est d’évolution ascendante intéressant les membres inférieurs puis les membres supérieurs et le tronc ; elle est prurigineuse. L’atteinte endobuccale (lésions aphtoïdes et gingivite) est notée dans 4 cas. Une atteinte myocardique associée (élévation des enzymes cardiaques, hypertrophie) dans les 4 cas. Dans 8 cas, un syndrome algique a nécessité des antalgiques de palier 2 ou 3. Des immunoglobulines intraveineuses ont été administrées dans 10 cas devant l’évolution extensive du décollement. La prise en charge est réalisée avec des soins de grands brûlés dans tous les cas. Une desquamation des extrémités observée 15 jours après les premiers signes de la maladie. L’évolution est favorable dans tous les cas. La RT-PCR (CHIK) est positive dans le liquide de bulle chez 5 enfants dont 3 avaient également une RT-PCR positive dans le sang. La RT-PCR dans le sang est positive pour 6 enfants. La sérologie sanguine CHIK positive en Ig M chez tous les enfants déjà revus à 1 mois. L’immunofluorescence sur les biopsies de bulle en faveur d’un processus immuno-allergique. Anatomo-pathologie en cours.

Discussion : L’éruption bulleuse semble toucher préférentiellement les garçons de moins de 6 mois. Contrairement à l’épidermolyse bulleuse toxique, les lésions intéressent préférentiellement les parties distales des membres et l’évolution est favorable dans tous les cas.

Conclusion : Le virus Chikungunya est une cause de dermatoses bulleuses graves chez les nourrissons de moins de 6 mois, non décrite dans la littérature. Une étude prospective est en cours afin de compléter l’étude sémiologique et de définir les facteurs favorisants.

 

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Hépatites

 

7) Hépatite fulminante associée au virus Chikungunya : à propos d’une observation à l’île de La Réunion.

Binois F, Amor L.. Centre Hospitalier de Saint-Benoît, 97470 La Réunion

 

Observation : Nous rapportons l’observation d’un patient de 47 ans, éthylique chronique, admis en réanimation le 1/02/2006 pour encéphalopathie hépatique avec syndrome de cytolyse majeure après avoir été découvert inconscient à domicile. Ses antécédents se limitent à une leptospirose en 2003 et à une hospitalisation en 2004 pour coma éthylique puis cure de sevrage. Le patient n’a aucun traitement au long cours et n’aurait pas pris de paracétamol. L’examen à l’arrivée aux urgences retrouve une hypotension à 71/45 avec un pouls à 108/min, une apyrexie, une déshydratation marquée avec sécheresse des muqueuses, une obnubilation (score de Glasgow à 8-9), un flapping tremor. L’abdomen est sans défense ni ascite, il existe une diarrhée profuse. Le patient est alors dirigé en soins intensifs avec la biologie suivante : urémie :14mmol/l , créatininémie :460 micromol/l , GB :7830 , GR :3,6 millions , plaquettes :47000 , TP :21% , facteur V :27% , fibrinogène :2.37g/l , ammoniémie :65 micromol/l , alcoolémie nulle , ASAT :18431 UI/l (Nx460) , ALAT :2217 UI/l (Nx49) , ASAT/ALAT=9,  PAL :129 UI/l , GammaGT :711 UI/l et lipasémie :218 UI/l ;la paracétamolémie n’est pas dosée.

Les explorations (ECG, radiographie thoracique, TDM cérébrale) sont normales en dehors d’une calcification cérébrale postérieure évoquant une séquelle de cysticercose ; 2 échographies abdomino-pelviennes concluent à un parenchyme hépatique de taille et d’écho structure normale. Les coprocultures sont négatives, 2 hémocultures poussent à Staphylococus epidermidis méthi sensible, (souillure). La RT-PCR du virus Chikungunya (CHK) le 0/02/2006 revient positive, de même que la sérologie (IgM) prélevée une semaine plus tard. Les autres sérologies (hépatites A, B, C, herpès, CMV, EBV) sont négatives et la sérologie de leptospirose témoigne d’une infection ancienne (MAT positif mais ELISA IgM et PCR négatifs). Le traitement comporte alors une réhydratation avec ajout de vitamines, la mise sous Ceftriaxone, Morphine , Oméprazole et Lactulose.

A l’arrivée dans le service de médecine, 5 jours plus tard, l’on note des oedèmes généralisés, des lésions desquamatives des extrémités de type pseudo-Kawasaki, un ictère cutanéo-conjonctival intense, et une obnubilation toujours présente. Le TP se normalise (76%), l’albuminémie est de 21g/L,  l’anémie macrocytaire est majeure (5,8g/l et VGM=102), les plaquettes sont à 233 000, les GB à 14770, les transaminases sont en voie de normalisation (ASAT :176 UI/l, ALAT :92 UI/l), l’insuffisance rénale est corrigée (créatinémie :88 micromol/l). Le traitement de réanimation est poursuivi avec la transfusion de 2 culots globulaires. Le patient  retrouve son état habituel à J15, hormis un ictère et des oedèmes persistants mais le bilan hépatique et celui de coagulation sont quasi normalisés.

Discussion : Ce patient, alcoolique chronique mais non cirrhotique, a présenté une hépatite fulminante d’évolution favorable à la phase aiguë virémique d’une infection CHK, sans autre cause, notamment médicamenteuse (données d’interrogatoire) ou virale retrouvées. La recherche de toxiques n’a pas été réalisée. La question de la toxicité hépatique directe ou indirecte du virus CHK (possibilité d’un foie ischémique du fait de l’hypovolémie sévère à l’admission chez ce patient) est donc posée. Plusieurs autres observations d’hépatites fulminantes, souvent mortelles, sur terrain alcoolique et en nette recrudescence ont été décrites à La Réunion depuis le début de l’épidémie de CHK, sans que l’on sache précisément l’imputabilité du paracétamol ou du virus lui-même, ce qui nécessitera des recherches ultérieures.

 

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8) Hépatites aiguës graves lors de l’infection à virus chikungunya (CHK) : à propos de cinq cas en service de réanimation à Saint-Denis de la Réunion.

Reboux A.H, Lebrun G, Garnier P, Drouet D, Pac-Soo A.M, Lefort Y, Schlossmacher, O. Martinet, Gaüzère B-A.

Service de Réanimation, service de Gastro-entérologie. Centre hospitalier Félix Guyon, Saint-Denis.

 

Contexte : L’épidémie actuelle de CHK à l’île de la Réunion a révélé l’atteinte sévère de différents organes par le virus. Plusieurs cas d’hépatites aiguës fulminantes ont été diagnostiqués chez des patients atteints du CHK. Quel est le degré d’imputabilité du virus dans la genèse de ces hépatites graves ?

Méthode : Ont été inclus tous les patients admis en service de réanimation polyvalente dans un tableau d’atteinte hépatite sévère isolée ou de défaillance multiviscérale à forte composante hépatique, au cours du premier trimestre 2006.

Résultats : Cinq patients, 2 hommes et 3 femmes, âge moyen de 40, 1 (± 7,8) ans, extrêmes 40 et 53 ans, répondant tous à la définition du cas suspect de CHK. Indice de gravité simplifié moyen : 70,8 (± 34). Durée moyenne de séjour : 5, 6 (± 3,8) jours, médiane 4.4. Tous étaient éthyliques chroniques, un patient était porteur d’une drépanocytose homozygote, 2 présentaient une sérologie d’hépatite B guérie et 1 une sérologie d’hépatite A guérie. Trois patients avaient une paracétamolémie positive (14, 69, 26 ng/ mL). L’admission était précoce après le début de la maladie en réanimation (médiane 3 jours), avec comme motif d’hospitalisation une défaillance multiviscérale (2/5), une insuffisance hépatocellulaire aiguë (5/5), des troubles de la conscience (3/5). Des signes cliniques d’insuffisance hépatocellulaire ont été notés chez tous les patients : confusion (5/5), ictère cutanéo-conjonctival (4/5) patients.

Au plan des examens complémentaires : la RT-PCR CHK a confirmé le diagnostic, les sérologies virales A, B, C et les prélèvements bactériologiques sont tous négatifs (2 patients avaient une sérologie en faveur d’une hépatite B guérie), cytolyse importante avec pic médian des ASAT à 210 N [171-625], à J3 du début de la symptomatologie infectieuse, des ALAT à 102 N [30-195], insuffisance hépatocellulaire avec TP médian à 15% (extrêmes 11-24), thrombopénie inférieure à 50 000 mm3 chez 4/5 (80%), syndrome inflammatoire modéré (CRP autour de 40 mg/L, un patient ayant une CRP à 260 mg/L).

Au plan thérapeutique : 3 cas d’insuffisance rénale aiguë oligoanurique ont nécessité l’hémodiafiltration continue, 4 patients ont été ventilés mécaniquement, 3 étaient en collapsus cardio-vascuaire et sous amines pressives, 4 patients sur 5 ont reçu de la N-acétyl cystéine, 1 a subi une laparotomie blanche pour suspicion de syndrome occlusif sur hernie ombilicale étranglée, laquelle a mis en évidence une nécrose utérine, par bas-débit.

L’évolution a été marquée par le décès de 3/5 patients (60%) (2 chocs septiques, 1 œdème cérébral).

Une ponction biopsie hépatique chez 3/5 patients : la première montrait des signes de pré-cirrhose, et lésions d’hépatite nécrosante compatible avec une origine virale (fibrose mutilante régulière, nombreux ponts porto-portes ou porto-centro-lobulaires ; infiltrat inflammatoire discret des espaces portes avec prolifération néoductulaire, nodules avec nombreuses nécroses éosinophiles), la deuxième montrait des signes d’hépatite aiguë sans étiologie évocatrice, la troisième montrait des signes d’hépatite chronique (A1,F0). Une seule PCR a été faite qui est revenue négative. Nous avons également noté l’existence d’une rhabdomyolyse chez les 2 patients, dont un décédé (CPK> 20 000) témoignant d’une cytolyse musculaire dans le cadre d’une défaillance multiviscérale.

Discussion : Ces hépatites sévères ont toujours été diagnostiquées sur un terrain particulier d’hépatopathie sous-jacente chez des sujets relativement jeunes, éthyliques et dénutris (pré-albumine < 0.11 g/L chez 2 patients, non dosée chez les autres). Elles se sont compliquées de défaillances multiviscérales. L’imputabilité directe ou indirecte du chikungunya dans la genèse ne peut être étudiée qu’au vu des résultats anatomopathologiques de foie, et de la recherche d’inclusions virales au sein des cellules hépatiques. Aucune des analyses anatomopathologiques n’a retrouvé d’hépatite aiguë alcoolique. Le rapport ASAT / ALAT > 1 permet d’écarter un rôle prépondérant de l’intoxication médicamenteuse dans la genèse. Ce rapport est également signalé lors d’hépatites aiguës liées à la dengue [1, 2], à la différence de la plupart des autres hépatites virales. Les rôles aggravants de l’éthylisme et de la dénutrition sur la toxicité hépatique du paracétamol sont connus [3]. A La Réunion, le recours concomitant à la pharmacopée locale est très fréquent et représente un facteur potentiel aggravant [4]. La RT-PCR CHK est revenue positive chez tous les patients confirmant l’apparition précoce des complications hépatiques en phase de réplication virale.

Conclusion : L’hépatite aiguë fulminante fait désormais partie des complications précoces de l’infection à CHK. Elle ne semble survenir que sur des terrains particuliers.

Références :

1) Poovorawan Y, Hutalug Y, Chongsriwat V, Boudville I, Bock HL. Dengue virus infection : a major cause of hepatic failure in Thaï children. An Trop Paediatr. 2006 ; 26 (1) : 17-23

2) De Souza L.J et all. Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever : analysis of 1 585 cases. The brazilian journal of infectious diseases 2004 ; 8 (2) : 156-163.

3) O’Grady J G. Acute liver failure. Postgrd Med J 2005 ; 81 : 148-154

4) Estes JD, Stolpman D, Olyaei A et all. High prevalence of potentially hepatotoxic herbal supplement use in patients with fulminent hepatic failure. Arch Surg 2003 ; 138 (8) : 852-8

 

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9) Hépatites aiguës sévères lors d’une infection par le virus Chikungunya à l’île de la Réunion : à propos de 14 observations.

PP Garnier1, E Blanchet2, S Kwiatek1, A Reboux3, B-A Gaüzere3, JP Becquart1.

 

1 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Départemental Félix-Guyon, 97400 Saint Denis.

2 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Groupe Hospitalier Sud Réunion, 97410 Saint Pierre.

3Service de Réanimation polyvalente, Centre Hospitalier Départemental Félix-Guyon, 97400 Saint Denis.

 

Introduction : La survenue en février 2005 d’une épidémie durable à virus Chikungunya (218 000 cas au 19 Mars 2006) sur l’île de la Réunion a fait apparaître l’existence d’atteintes hépatiques sévères.

Malades et méthodes : Les observations des patients atteints d’infection à virus Chikungunya (fièvre, arthralgies, éruption cutanée), présentant une sérologie Chikungunya IgM et/ou RT-PCR Chikungunya positives, une cytolyse hépatique et un Taux de Prothrombine (TP) inférieur à 50% était colligées dans les hôpitaux de Saint Denis et Saint Pierre. Les diagnostics différentiels d’hépatite aiguë étaient éliminés.

Résultats : Entre janvier et mars 2006, 14 patients (9 hommes, 5 femmes) d’âge moyen 51 ans (27-84) ont été étudiés. Neuf patients étaient alcooliques chroniques (40 à 100 grammes d’alcool par jour), 10 patients avaient consommé du paracétamol (1 à 4 grammes par jour pendant 1 à 7 jours), 7 étaient traités par N-Acétyl Cystéine. 1 patient était cirrhotique. 9 patients présentaient une encéphalopathie hépatique. Les transaminases étaient en moyenne dosées à 10451 UI/L (1332-28125) et 4030 UI/L (912-12675) respectivement pour les ASAT et les ALAT. Le TP et le facteur V étaient respectivement dosés à 23% (10-41) et 24% (6-49). La créatininémie était élevée chez 4 patients (175-385 mmol/L). La RT-PCR Chikungunya réalisée dans le foie chez 3 patients était positive dans deux cas. L’évolution était favorable dans 9 cas avec normalisation complète des fonctions hépatiques. 5 patients décédaient d’insuffisance hépatique dans un délai de 1 à 5 jours.

Conclusion : L’observation d’hépatites aiguës sévères souvent fulminantes (64%) lors de l’infection par le virus Chikungunya suggère une hépato-toxicité propre à ce virus jusque là non décrite. L’alcoolisme chronique et  le paracétamol semblent être des cofacteurs aggravants.

 

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Formes neurologiques graves de l’adulte

 

10) Un syndrome de Guillain-Barré grave lors de l’infection par le virus Chikunguny à La Réunion (Océan Indien).

Lebrun G, Reboux A.H, Drouet D, Pac-Soo A.M, Lefort Y, Schlossmacher, O. Martinet, Gaüzère B-A

Service de Réanimation, Centre Hospitalier Félix Guyon, 97405 Saint-Denis. Réunion

 

Introduction : Nous rapportons le premier cas d’un syndrome de Guillain-Barré grave survenant après une infection à Chikungunya (CHK). Le virus CHK est un Alphavirus (groupe A des arbovirus), de la famille des Togaviridae. Il s’agit d’un virus à ARN transmis par un arthropode vecteur, l’Aedes albopictus (1). Une épidémie à CHK sévit à La Réunion depuis mars 2005.

Observation : Une femme de 51 ans aux antécédents d’hypertension artérielle et de diabète de type 2 a été admise dans le service de réanimation polyvalente en décembre 2005. Trois semaines avant son admission, elle a présenté une fièvre à 38°C associée à des arthralgies diffuses, une éruption cutanée et une diarrhée. Secondairement sont apparus une diplégie faciale sans troubles de déglutition puis une paresthésie des 4 membres et enfin un déficit moteur des 4 membres. L’examen neurologique met en évidence une hypotonie généralisée avec un déficit moteur coté à 2/5, une diplégie faciale et une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Il existe également des troubles proprioceptifs.  

La ponction lombaire ramène un liquide clair avec dissociation albumino-cytologique : leucocyte 1/mm3  ,hématies= 5/mm3 ; protéinorachie à 1.44 g/l (N=0.20-0.40), glycorachie 3.9 mmol/l pour une glycémie à 6.7 mmol/l. La culture du LCR est négative en milieu aérobie et en milieu spécial (recherche de BK négative). L’électromyogramme (EMG) retrouve un aspect de polyradiculonévrite avec un bloc de conduction, une augmentation des latences distales motrices, une dispersion temporelle importante et une réduction des vitesses de conduction. On note également la disparition des potentiels sensitifs étudiés. Le diagnostic de syndrome de Guillain-Barré est posé et un bilan étiologique est réalisé : il est retrouvé la présence d’anticorps de type IgM et IgG anti-chikungunya dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien. La PCR CHK (méthode de Taq-Man) dans le sérum est négative ce qui traduit une période de virémie relativement brève. Les sérologies des autres arbovirus dont la Dengue et West-Nile sont négatives. Les sérologies de Campylobacter jejuni, du VRS (virus respiratoire syncytial) et de la syphilis sont négatives. Les sérologies Mycoplasme pneumoniae et d’EBV sont en faveur d’une infection ancienne (IgG positifs, IgM négatifs). L’évolution est marquée par une aggravation rapide de l’état neurologique nécessitant le recours à la ventilation mécanique. La patiente a été traitée par immunoglobulines polyvalentes humaines (TEGELINEâ) à la posologie de 0.8 g/Kg/j pendant 3 jours de suite. L’amélioration neurologique est rapide permettant le sevrage de la ventilation mécanique en douze jours et une récupération motrice et sensitive quasi-complète en deux mois.

Discussion : Le diagnostic de syndrome de Guillain-Barré est affirmé tant par la clinique que par les examens complémentaires (dissociation albumino-cytologique, bloc de conduction à l’EMG) (2). Sur le plan étiologique, les principaux agents infectieux incriminés dans la survenue d’un syndrome de Guillain-Barré ont été recherchés et sont négatifs (3). Il existe très peu d’arguments pour une neuropathie diabétique (diabète récent et non compliqué, caractère aigu et récupération quasi-complète du déficit neurologique). Par contre, la présence d’IgM et IgG CHK dans le sérum et le LCR et l’absence d’autre infection associée nous permet de conclure à l’imputabilité de l’infection à CHK dans la survenue du syndrome de Guillain-Barré. Cette atteinte neurologique du virus du CHK, confirmée par la présence du virus dans le LCR, n’est pas surprenante compte tenu du tropisme neurologique des arbovirus (4, 5) et des cas de méningo-encéphalites rapportés après une infection par le virus du CHK à La Réunion (6). De plus, dans le service de neurologie du même hôpital, plusieurs cas de syndrome de Guillain-Barré ont été diagnostiqués après une infection prouvée par le virus du CHK (données non publiées).

Conclusion : Nous décrivons le premier cas grave de syndrome de Guillain-Barré survenant après une infection par le virus CHK. Il convient donc d’être vigilant sur les signes neurologiques des patients présentant cette infection car si dans la majorité des cas de CHK, la maladie est bénigne, il existe des atteintes neurologiques sévères.

Bibliographie

 

  1. Brighton SW, Prozesky OW, de la Harpe AL. Chikungunya virus infection. A retrospective study of 107 cases. S Afr Med J. 1983 Feb 26;63(9):313-5.
  2. Newswanger DL, Warren CR. Guillain-Barre syndrome. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2405-10
  3. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1653-66
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Arboviral infections of the central nervous system--United States, 1996-1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998 Jul 3;47(25):517-22
  5. Nogueira RM. Dengue virus type 3, Brazil, 2002. Emerg Infect Dis. 2005 Sep;11(9):1376-81