Version 1, état des connaissances : février 2006.
Document réservé aux professionnels de santé
Repères pour votre pratique
L’épidémie de chikungunya : Conduites à tenir
L’objet
de ce document est d’informer les professionnels de santé sur les conduites à
tenir face aux différents aspects de la maladie du chikungunya. C’est un
document provisoire qui sera actualisé au vu de la contribution de différents
experts consultés au plan national et des centres de lutte contre la douleur.
Il sera alors envoyé à chaque professionnel de santé sous forme papier.
I- Qu’est ce
que le chikungunya ?
Agent
Le virus
chikungunya est un arbovirus (alphavirus de la famille des Togaviridae) ; c’est
un virus à ARN thermosensible. Il a été isolé pour la première fois en Tanzanie
et en 0uganda en 1953. Le nom de cette zoonose dérive de l’attitude du malade :
en Swahili, chikungunya signifie en effet : « marcher courbé ».
Réservoir
Il est principalement représenté par les singes. D’autres espèces peuvent être
infectées, notamment l’homme.
Mode de
contamination
En zones
urbaines, (où sont décrites la majorité des épidémies), la maladie se transmet
d’homme à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes
notamment (Aedes aegypti, albopictus, polynesiensis). Pour l’épidémie apparue
à la Réunion, le moustique suspecté d’être le vecteur est Aedes albopictus.
C’est un vecteur diurne avec un pic d’activité en début et en fin de journée.
En milieu naturel, la maladie passe du singe au singe par le biais des
moustiques Aedes furcifer et africanus.
Epidémiologie
Cette
pathologie se répartit en Afrique, en Asie du sud-est et dans le sous-continent
indien. En Afrique, des cas cliniques ont été décrits de 1957 à 1974 au
Transvaal, en Ouganda, au Congo, au Nigeria, au Ghana, en Rhodésie du sud. Les
enquêtes sérologiques ont également permis de mettre ce virus en évidence au
Sénégal, au Burkina Fasso, en République centrafricaine, au Cameroun, en Guinée
portugaise. Enfin, il a été répertorié en Asie, notamment aux Philippines, en
Malaisie, au Cambodge, au sud de l’Inde et au Pakistan.
En 2005, la maladie a d’abord touché les Comores, puis l’île Maurice et
Mayotte, et enfin la Réunion, atteignant ainsi pour la première fois le
territoire français.
Clinique
Après une
incubation de 4 à 7 jours en moyenne (mais qui peut être comprise entre 1 et 12
jours) , apparaît brutalement une fièvre élevée accompagnée d’arthralgies qui
peuvent être intenses touchant principalement les extrémités des membres
(poignets, chevilles, phalanges). Surviennent également des myalgies (douleurs
musculaires), des céphalées et une éruption maculopapuleuse. Des hémorragies
bénignes à type de gingivorragies sont aussi possibles, surtout chez les
enfants. Enfin, les infections asymptomatiques sont fréquentes et l’immunité
acquise paraît durable.
L’évolution clinique est variable. Elle peut être rapidement favorable, le
malade répondant bien au traitement symptomatique, mais la maladie peut aussi
évoluer vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes et incapacitantes.
Pendant la convalescence qui peut durer plusieurs semaines, le malade est en
proie à une asthénie importante. Aucun cas mortel de fièvre chikungunya n’a été
rapporté dans la littérature.
Si la maladie est bénigne et très souvent inapparente, sur l'ensemble des cas
signalés depuis mars 2005 à la Réunion, la possibilité d’atteinte
méningoencéphalitique et de transmission materno-fœtale ont été signalées chez
un petit nombre de patients. Une telle transmission n’avait jamais été
rapportée dans la littérature. Ces observations ont pu être faites grâce à la
qualité du système de surveillance et de soins existant à la Réunion.
Diagnostic
Le diagnostic clinique est rapidement évoqué dans un contexte épidémique et
peut être confirmé par sérodiagnostic à partir de réactifs fournis par le
Centre National de Référence des arboviroses : les IgM sont identifiées en
moyenne à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques. Un
diagnostic plus précoce peut aussi être obtenu par amplification génique
(RT-PCR).
Conduite diagnostique:
1) Population générale
en zone épidémique
i) pas de sérologie
CHIK systématique devant une symptomatologie clinique évocatrice ;
ii) sérologie CHIK et
DEN en cas de doute diagnostique compte tenu de la possible co-circulation des
2 virus.
en zone NON épidémique
i) sérologie CHIK
systématique pour les "premiers cas suspects" (sans conditionner
l'intervention de la LAV à résultat) puis idem zone épidémique.
2) Femmes enceintes
i) pas de sérologie
CHIK chez les femmes asymptomatiques ;
ii) sérologie CHIK chez
les femmes symptomatiques sans autre cause infectieuse évidente (ou habitant
dans une zone de circulation active du virus) ;
iii) PCR chez les
femmes présentant un CHIK aigu au cours du dernier mois de grossesse.
2) Formes hospitalisées
i) PCR et/ou sérologie
CHIK pour les formes graves (mettant en jeu le pronostic vital) ou pour les
formes "émergentes", i.e. présentant un symptomatologie clinique non
encore décrite dans la littérature internationale.
Traitement
Uniquement
symptomatique (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques non salicylés,
cf. ci-après).
Prévention
Au niveau
individuel, la prévention passe préférentiellement par l’utilisation de moyens
de protection physiques (vêtements, moustiquaires…). L’utilisation de répulsifs
est recommandée avec des précautions à respecter chez la femme enceinte et
l’enfant de moins de 12 ans (dans ce cas, il est indispensable de prendre
conseil auprès d’un médecin ou d’un pharmacien). Chez le nouveau-né de moins de
trois mois, il est recommandé de n’utiliser aucun produit répulsif et de
privilégier l’emploi de moustiquaires imprégnées. L’imprégnation des vêtements
par spray antimoustique peut être très utile. Ces mesures de prévention doivent
s’appliquer aussi pour les personnes malades en période virémique (7 jours
après le début des signes), afin qu’elles ne participent pas à la propagation
de l’épidémie.
Au niveau communautaire, des actions de lutte contre le vecteur diurne et urbain
doivent être mises en œuvre - réduction du nombre de gîtes larvaires par
suppression de toutes les réserves d'eau stagnante dans et à proximité des
maisons et, lorsque cette suppression n’est pas possible, par application de
traitements larvicides.
- en zone infectée, lutte contre le vecteur adulte grâce à l’épandage aérien
d’insecticide.
La REUNION a élaboré et rendu public un
plan global de lutte contre le
chikungunya fondé sur l’état actuel des connaissances scientifiques
Il a pour objet :
-
De lutter contre le moustique vecteur ;
-
D’informer la population et les professionnels ;
-
D’assurer la prise en charge sanitaire et médicosociale des
malades et personnes vulnérables ;
-
De renforcer la surveillance et la recherche ;
-
D’élargir les programmes de coopération régionale sur les
maladies émergeantes.
II- Quel rôle
pour les professionnels de santé ?
Lors d'une épidémie de grande ampleur, les
professionnels de santé doivent prendre en charge un grand nombre de malades en
un temps court (vague épidémique de 20 000 cas par semaine). Certains d’entre
eux (médecins sentinelles) participent en sus à la surveillance
épidémiologique. Les médecins hospitaliers participent, outre à l’accueil et
aux soins des patients, à la surveillance des formes graves et atypiques, à la
formation continue et à la recherche.
·
Les professionnels de santé seront avertis de
chaque évolution de l’épidémie et de ses conséquences sanitaires par les
autorités sanitaires.
·
Les autorités
sanitaires informent également les professionnels de santé de l’évolution des
connaissances dans la prise en charge des patients, en particulier vulnérables,
dans le domaine du soin et de la prévention.
III- Vous suspectez un cas de chikungunya. Que faire ?
-
En
l’absence de traitement antiviral validé
disponible,
le traitement symptomatique est destiné à soulager les douleurs et la fièvre, à
assurer un maintien des fonctions essentielles, à donner un traitement adapté à
l’état clinique du patient, en particulier quand il prend d’autres
thérapeutiques.
-
Certaines
personnes sont particulièrement à risque et nécessitent une attention
particulière et des conseils particuliers : les femmes enceintes, les
nouveau-nés, les personnes immunodéprimées, les insuffisants rénaux, les sujets traités par
anti-hypertenseurs inhibant le SRAA (éviter les AINS, recherche d’une
déshydratation extracellulaire, une hypotension artérielle systémique, une
tachycardie) et les personnes âgées,
-
Le
malade doit utiliser des répulsifs cutanés ou une moustiquaire imprégnée,
pour éviter de contribuer à répandre
l’épidémie en cas de piqûre par un moustique,
-
Attention :
toute fièvre n'est pas synonyme de chikungunya.
1- Le cas simple :
·
Prescrire le plus tôt
possible le traitement symptomatique pour soulager la douleur et la fièvre
;
·
Tenir compte des
traitements déjà pris par le malade (y compris la phytothérapie) pour éviter
les effets pharmacocinétiques indésirables ;
·
En cas de maintien à
domicile, expliquer les précautions particulières d’hygiène à adopter, au
patient et à son entourage ;
·
Que surveiller chez le patient ? Etat
cérébral : signes de méningite, ou d’encéphalopathie ; symptôme
nouveau : voir fiche d’information des médicaments en cours =>appel
médecin ;
·
Prendre ou faire prendre de ses nouvelles, surtout
s’il vit seul et lui recommander, ainsi qu’à ses proches, d’appeler si son état ne s’améliore pas avec le
traitement.
Mesures générales :
- Hydratation : utiliser les structures
relais, mobiliser les SIAD.
- Alimentation adaptée aux goûts et aux
difficultés à déglutir (aphtes).
- Soins de bouche (aphtes)
- Mobilisation / kinésithérapie
- Structures relais : familles, association,
aides à domicile, intervention des services sociaux (aide ménagères, portage de
repas), SIAD
- Réévaluation des traitements chroniques
(diurétiques, hypoglycémiants, antihypertenseurs) : arrêt, poursuite,
surveillance rapprochée ?
Précautions pour
le patient :
- Aucun médicament ne doit être pris sans conseil médical.
- Le risque thérapeutique est le
développement d’une iatrogénie majeure (hépatite médicamenteuse, syndrome de
Lyell, immuno-dépression induite …) dans un contexte où un facteur immunitaire
semble important et défavorable.
Tenir compte des possibilités
d’automédication ou d’abus de consommation et du recours incontrôlé à la
phytothérapie.
Conseils
pour le patient suivi à domicile :
- Hydratation
et mobilité
; renfort d’heures en aide ménagères, passages plus fréquents des infirmières
- Antalgie satisfaisante
-
Complications propres à la maladie : forte fièvre, formes cutanée vésiculo-bulleuse ou
extensive …
- Surveillance
accrue des co-morbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, diabète,
insuffisance rénale chronique …
- Surveillance
de la tolérance et des effets iatrogènes liés aux thérapeutiques mises en route.
Repères
thérapeutiques, les médicaments usuels :
Antalgiques de niveau 1 (non morphiniques)
- Paracétamol (Efferalgan, Doliprane….):
peu d’effets indésirables, respecter les doses maximales recommandées, le
risque d’hépatite impose la prudence en particulier en cas d’hépatopathie
alcoolique préexistante ou de consommation excessive d’alcool.
- Anti-inflammatoires
non stéroïdiens (Ibuprofène…..) Les effets indésirables nombreux et variés
imposant une extrême prudence dans ce contexte : Insuffisance rénale aiguë,
hépatotoxicité ? Atteintes cutanées (immuno-allergiques, toxidermies
…) ? Majoration du risque hémorragique (thrombopénie), hémorragie
digestive ? Risque de sepsis grave. Tenir compte des contre-indications
(grossesse, nourrisson...),
- Salicylés
(Aspirine…) : mêmes remarques que pour les AINS.
Antalgiques de niveau 2 (morphiniques faibles)
- Pour les
associations avec le paracétamol : cf. paracétamol.
- Codéine
: en association au paracétamol, efficacité supérieure au paracétamol seul,
avec ses effets secondaires opiacés propres (somnolence, vertiges, nausées,
vomissements, constipation, assuétude).
- Dextropropoxyphène
: l’efficacité de l’association au paracétamol se semble pas supérieure au
paracétamol seul, avec en plus des effets secondaires liés aux propriétés
opiacées et à des effets cardiaques directs du DPX.
- Tramadol : effets secondaires des
opiacés.
- Nefopam : utilisable per os,
tolérance médiocre.
Antalgiques de niveau 3 (morphiniques forts)
- Les effets
dépresseurs des opiacés sur le fonctionnement des centres respiratoires ont une traduction clinique
chez l’insuffisant respiratoire chronique ou en cas de surdosage.
A déconseiller chez le sujet présentant une hyperréactivité bronchique.
Plus grande sensibilité chez les personnes âgées.
- Effets
indésirables
: digestifs (nausées, vomissements, constipation), somnolence, confusion,
histaminolibération, urinaires (rétention, dysurie) …
Corticothérapie
- Efficace sur les douleurs inflammatoires.
- Quelle est l’incidence d’une
corticothérapie en phase virémique (7 premiers jours) ?
- Effet immunodépresseur surajouté à
l’immunodépression supposée liée à l’infection par chikungunya ?
- Effet rebond à l’arrêt ?
- Décompensation de maladies préexistantes :
diabète, insuffisance cardiaque …
Quand hospitaliser
?
- Doute
diagnostic
sur une autre pathologie infectieuse (autre arbovirose, leptospirose, infection
des voies urinaires, paludisme …)
- Suspicion
de formes compliquées
* Altération état général en lien avec la
fièvre, la déshydratation, l’impotence fonctionnelle,
le clinostatisme (« glissement »).
.
* Formes exceptionnelles
(méningo-encéphalite, hépatite, atteinte cutanée, myocardite).
* Décompensation d’une co-morbidité
(cardiaque : insuffisance coronaire, insuffisance
cardiaque,
rénale, hépatique, diabétique …).
* Complications iatrogènes.
- Maintien
à domicile impossible par absence de recours familial et malgré la mise en
place ou le renfort d’aides à domicile.
2-
Le cas particulier des femmes enceintes et des
nouveau-nés
¨ La transmission materno fœtale :
Ø Elle est décrite, en péri
partum,
Ø Lors de la virémie (début
des signes cliniques) l’organisme maternel produit des IgM à partir de J4-J5
(qui ne traversent pas la barrière placentaire) puis à partir de J15 des IgG
passant chez le fœtus, et le protégeant,
Ø Il semblerait que les
nouveau-nés puissent être infectés, lorsqu’ils naissent pendant la virémie,
c’est à dire pendant dans la semaine qui suit les premiers signes cliniques,
Ø Il ne semble pas qu’une
infection pendant la grossesse soit à l’origine de fausses couches ou de
malformations (pas d’augmentation des cas depuis le début de l’épidémie), tout
en sachant que toute fièvre (qui doit être combattue) est tératogène au 1er
trimestre, et induit des contractions utérines aux 2ème et 3ème
trimestres,
Ø On ne sait pas si le virus
passe dans le lait maternel (étude en cours).
Prise en charge pendant la grossesse :
¨ Prise en charge de la femme enceinte présentant des symptômes
évocateurs :
Ø Les formes cliniques sont
très variables,
Ø Le diagnostic repose sur un
examen clinique qui permet
o
de
retrouver les signes de la maladie
o
d ‘éliminer
les principaux diagnostics différentiels (infection urinaire, pyélonéphrite,
chorioamniotite, cholecystite, appendicite…)
o
La
recherche de signes de gravité :
§
Hyperthermie
supérieure à 39°
§
Troubles
neurologiques
§
Hémorragie
(gingivorragie, épistaxis, hématomes, purpura…)
§
Contractions
utérines
§
Impossibilité
de s’alimenter, altération de l’état général,
§
Altération
de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) après 28 sa
¨ Clinique évocatrice + pas de signes de gravité (forme typique
habituelle) :
Ø Consultation en urgence à la
maternité pour avis, des femmes qui sont au cours de leur 9ème mois
Ø Confirmation sérologique par
prélèvements à J0 et à J15 (pas d’intérêt diagnostique mais épidémiologique)
Ø Prélèvements non
spécifiques : bandelette urinaire, NFS, plaquettes, CRP, transaminases,
ECBU, sérologies Dengues, CMV, Parvovirus B19, (Toxo, rubéole si négatif)
si température
supérieure à 38.5° : ECBU + hémocultures avec recherche de listéria
Ø ERCF par sage femme 2 à 3
fois par semaine si terme supérieur à 28 sa, pendant les 2 premières semaines,
Ø Si fièvre supérieure à 38.5°
antibiothérapie par amoxicilline 3g/jour à arrêter si les résultats biologiques
sont en faveur d’une virose,
Ø Pas de tocolyse,
Ø Au niveau de la
thérapeutique symptomatique :
Þ
Contre
indication aux AINS IV, per os, et en application locale (risque insuffisance
rénale fœtale, et de fermeture du canal artériel avec MFIU),
Þ
Contre
indication acide salicylique,
Þ
Lutter
contre l’automédication, et l’aromathérapie (rôle inducteur enzymatique
hépatique),
Þ
Le
paracétamol (antalgique, antipyrétique) est le médicament de choix à la dose
maximale de 1g x 4 par jour, si son efficacité est insuffisante =
hospitalisation (pas de prescription de corticoïdes, de morphiniques en
ambulatoire), on peut utiliser le Tramadol entre le quatrième et le huitième
mois de grossesse, habituellement des demi doses suffisent,
Þ
Veiller
à une hydratation et alimentation suffisantes.
¨ Hospitalisation :
Þ
Si
signe de gravité
Þ
Si
sous Paracétamol, persistance de douleur nécessitant une prise en charge
complémentaire
¨ Si clinique non évocatrice (bactérien, chirurgicale ?) :
Ø Antibiothérapie par
amoxicilline,
Ø Si pas de nécessité
d’hospitalisation, adapter la prise en charge en fonction des résultats
récupérés rapidement (NFS, CRP, autres sérologies, leucocyturie…).
L’état
des connaissances concernant le nouveau né :
Il existe 2 types
d’infection néonatale (0 à 28 jours) : l’infestation par une piqûre de moustique,
et la transmission materno-fœtale :
Pour la 1ère la
prévention repose sur celle des piqûres (les répulsifs cutanés sont contre
indiqués avant 3 mois, préconiser une moustiquaire si possible imprégnée
d’insecticides pyréthrinoïdes (perméthrine, deltaméthrine), le DEET est contre
indiqué).
Concernant la transmission
materno-fœtale, les seuls cas observés se situent lorsque l’accouchement, qu’il
soit par voie basse ou par césarienne, a lieu pendant la virémie. La
symptomatologie clinique est trompeuse car peut être à révélation tardive J3-J5
et non spécifique au début (difficulté à téter, hypotonie) puis la maladie se
révèle sous plusieurs tableaux (température variable parfois à 39-40° ;
enfant douloureux ; œdèmes des extrémités ; éruption morbiliforme ;
apnée ; troubles de la conscience ; convulsions ; CIVD ;
choc…). L’intensité est variable, une forme asymptomatique a été décrite.
Une surveillance néonatale
prolongée (1semaine) est mise en place lorsque la mère accouche dans un
contexte évocateur, mais il existe des formes a ou pauci symptomatiques
maternelle avec risque d’atteinte néonatale, absence de signes pendant
l’hospitalisation et révélation de la symptomatologie à domicile vers J4-J5.
En cas d’allaitement
maternel, nous préconisons pour l’instant le principe de précaution :
pendant la période de virémie J0-J7, de tirer le lait et de le porter à
ébullition (le virus est détruit) ou de le jeter transitoirement.
3- Pour le nourrisson (après 28 jours et jusqu’à 2 ans) et
l’enfant
Les
formes classiques sont traitées comme chez l’adulte sans utilisation d’AINS
chez les nourrissons de moins de 3 mois ou en cas d’éruption cutanée bulleuse.
Les formes atypiques ou compliquées (enfant hyperalgique malgré un traitement
antalgique, éruption bulleuse extensive, troubles hémodynamiques,
déshydratation, intolérance alimentaire, convulsions, syndrome méningé) doivent
être orientés aux urgences hospitalières.
IV- Les risques liés aux produits insecticides : Toxicité des produits utilisés et conduite à tenir en présence
de cas suspectés ou avérés d’exposition à ces produits (Toxicovigilance – InVS : 14 février 2006)
Les
éléments ci-dessous ont pour objectif d’informer les professionnels de santé
sur les dangers liés à l’utilisation des insecticides à visée anti-vectorielle
et de fournir des éléments pour la prise en charge de patients rapportant des
effets ou présentant une symptomatologie suspectée d’être en relation avec une
exposition à ces produits (hors intoxication massive accidentelle ou
volontaire).
Les pyréthrinoïdes et le Bti sont utilisés depuis une
vingtaine d’années dans la lutte antivectorielle. Lorsque les conditions
normales d’utilisation sont respectées, la tolérance en population générale est
bonne. Cependant des manifestations d’irritation cutanée, oculaire ou
respiratoire, régressant spontanément peuvent être rapportées par certains
sujets.
Produits et conditions d’utilisation
La lutte antivectorielle associe pour des raisons
d’efficacité un adulticide et un larvicide.
Lutte adulticide
Des épandages de fénitrothion ont été
effectués pendant plusieurs mois sur l’Ile de la Réunion. Cet insecticide
organophosphoré vient d’être remplacé par des pyréthrinoïdes de synthèse, moins toxiques pour l’homme : la
deltaméthrine et l’esbiothrine. Ces produits sont appliqués :
- A l’aide d’atomiseurs individuels
(Solo) ; les pyréthrinoïdes sont en émulsion dans l’eau,
- En pulvérisation spatiale ULV à l’aide de
nébulisateurs à froid (montés sur véhicules 4*4, vitesse du véhicule 2
km/h) ; les pyréthrinoïdes sont en solution dans un solvant pétrolier.
Lutte
larvicide
Le téméphos,
insecticide organophosphoré dont la toxicité est moindre que celle du
fénitrothion, est utilisé pour la destruction des gîtes larvaires. Il est
remplacé par un biopesticide le Bti (Bacillus thuringiensis israelensis).
Les pyréthrinoïdes
Mécanisme
d’action toxique et symptomatologie
Les pyréthrinoïdes
de synthèse agissent sur le système nerveux, en prolongeant l’ouverture des
canaux sodiques membranaires, allongeant ainsi la durée de dépolarisation qui
suit le potentiel d’action, ce qui conduit à un état d’hyperexcitabilité
cellulaire stable.
Les effets insecticides et toxiques de la
deltaméthrine et de l’esbiothrine
résultent de leur action sur les échanges transmembranaires impliqués dans la
neurotransmission ; ils sont très peu toxiques pour les mammifères qui les
métabolisent rapidement.
Dans les conditions d’exposition environnementale
et professionnelle, la symptomatologie
de l’intoxication chez l’homme dépend de la voie de contact et traduit
essentiellement un effet irritant. Toutefois la responsabilité des solvants
pétroliers mis en œuvre dans les préparations commerciales peut être discutée.
On a pu observer :
Par
contact cutané et/ou oculaire :
- érythème cutané, prurit,
- conjonctivite, parfois œdème palpébral
Par inhalation :
-
toux,
gêne respiratoire ; l’inhalation d’aérosols concentrés peut provoquer une
bronchoconstriction en cas d’antécédents de bronchite chronique ou d’asthme.
Lors d’expositions professionnelles, l’apparition de paresthésies au niveau des zones de contact (visage, avant-bras) est une caractéristique de cette classe de produit : sensations de picotement, d’engourdissement, de brûlures. Il peut exister une inversion de la sensation chaud/froid. Ces paresthésies peuvent être exacerbées par la transpiration, la chaleur, l’exposition à la lumière ou le lavage à l’eau chaude des zones atteintes. Elles apparais