QUESTIONNAIRE MEDICAL DE PRE-CONVOCATION APTITUDE AU DON DE MOELLE OSSEUSE

Nom : Nom jeune fille :

Prénom : Date de naissance :

Adresse complète :

Tél. domicile : Tél. portable : Adresse email :

ð Poids : Taille :

ð Etes-vous déjà donneur de sang ? o Oui o Non Si non, s’agit-il d’une raison médicale ? o Oui o Non

ð Avez-vous une maladie nécessitant un suivi médical régulier ? o Oui o Non

ð Avez-vous l’habitude de prendre des médicaments ? o Oui o Non

Si oui, lesquels ?

Pour quelles raisons ?

ð Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou opéré ? o Oui o Non

Si oui, précisez la date et le motif de l’hospitalisation ?

En gardez-vous une gêne ? o Oui o Non

ð Avez-vous eu une hépatite virale et/ou une jaunisse ? o Oui o Non

ð Avez-vous déjà eu une crise de paludisme ? o Oui o Non

ð Avez-vous séjourné plus d’un an cumulé dans les îles britanniques entre 1980 et 1996 ? o Oui o Non

ð Etes-vous ou avez-vous été traité pour une maladie de cœur ou des vaisseaux sanguins ? (Embolie, varices, phlébite…)? o Oui o Non

Si oui, laquelle ?

ð Etes-vous ou avez-vous été traité pour une tension artérielle élevée ? o Oui o Non

ð Avez-vous déjà eu des crises d’asthme ? o Oui o Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Quel traitement ?

ð Avez-vous déjà fait une réaction allergique sévère, œdème de Quincke, urticaire géant ou un choc anaphylactique ? o Oui o Non

ð Avez-vous eu des crises d’épilepsie ? o Oui o Non

ð Etes-vous traité pour dépression nerveuse ? o Oui o Non

Si oui, précisez le traitement ?

ð Etes-vous diabétique ? o Oui o Non

ð Soufrez-vous d’une maladie de la thyroïde ? o Oui o Non Si oui, laquelle ?

ð Etes- vous, ou avez-vous été traité pour reflux gastrique ? o Oui o Non

ð Etes-vous ou avez-vous été traité pour anémie ? o Oui o Non

ð Avez-vous été traité pour une autre maladie du sang ? o Oui o Non Si oui, laquelle ?

ð Y a-t-il des troubles de la coagulation dans votre famille ?o Oui o Non Si oui, en êtes-vous atteint ?o Oui o Non

Précisez quel type.

ð Avez-vous déjà eu un lumbago ou une sciatique ? o Oui o Non

ð Avez-vous déjà eu une hernie discale ? o Oui o Non

ð Avez-vous été traité pour une maladie grave ? o Oui o Non Si oui, laquelle ?

ð Etes-vous enceinte ou avez-vous accouché depuis moins de six mois ? o Oui o Non

Si oui, date de l’accouchement :

ð Avez-vous des questions ou des remarques ? Si oui, précisez : o Oui o Non

Fait à , le Signature :

Nous vous remercions pour le soin et les précisions que vous apporterez à ce questionnaire

A RENVOYER – DR C. RICARD – CENTRE DES DONNEURS VOLONTAIRES DE MOELLE OSSEUSE – LABO HLA

CHD FELIX GUYON 97405 ST-DENIS CEDEX – FAX: 0262 90 63 09 & email : reuniondondemoelle@chd-fguyon.fr