Saint-Denis, 10 mars 2009

Fondée en 1908
par Alphonse Laveran
prix Nobel 1907 de médecine

Comité local de la Réunion

Dr. B-A Gaüzère

CHR de la Réunion

97405 Saint-Denis

tél / fax : 0262 90 56 97

E-mail : bernard.gauzere@chr-reunion.fr

Site : http://www.medecinetropicale.com

Quatorzième réunion du comité local

sous la présidence

du Professeur Pierre Aubry

10 mars 2009

Viroses émergentes dans l’océan Indien

Professeur Pierre Aubry, Professeur émérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo (Madagascar), 11 avenue Pierre Loti, Saint Jean de Luz, F-64 500. Tel/fax : 05 59 26 45 11.

E-mail : aubry.pierre@wanadoo.fr

L’exemple récent de l’épidémiologie illustre la nature des risques posés dans les viroses dans les pays de l’océan Indien.

Avant d’aborder le sujet, un bref rappel est fait sur trois arboviroses endémo-épidémique dans l’océan Indien : la dengue, l’infection à virus chikungunya et l’infection à virus West-Nile.

L’encéphalite japonaise  et la fièvre de la vallée du Rift donnent lieu à une étude détaillée.

Encéphalite japonaise : encéphalite virale la plus importante en Asie du sud-est, due à un flavivirus transmise par un Culex, hôtes : oiseaux, porcs. Il y a une extension de l’aire de répartition depuis le milieu des années 1960, due à l’intensification de la riziculture, vers le Pakistan à l’ouest (Inde, Népal), les Philippines à l’est et vers le nord-est de la Chine, ainsi qu’ au nord de l’Australie. La vaccination est recommandée chez les voyageurs pour des séjours de plus de 2 mois en milieu rural, en zone d'endémie pendant l'été et l‘automne. Plusieurs vaccins ont été préparés, soit sur tissu cérébral murin, soit sur culture cellulaire. La fabrication du vaccin Jevax®, préparé sur tissu cérébral murin, et utilisé jusqu’ici en France, a été arrêté. Un vaccin coréen est actuellement utilisé (faible nombre d’étude). Un nouveau vaccin IC-51 inactivé est préparé sur cellules Vero (phase III).

Fièvre de la vallée du Rift (FVR). Due à un phlébovirus (1930, Kenya), localisé à l’Afrique jusqu’en 2000, elle s’est étendue vers l’Arabie Saoudite et le Yémen. Il y a eu des épidémies de FVR au Kenya, en Tanzanie, en Somalie, puis aux Comores en 2007. Il y a eu émergence de la FVR à Mayotte en 2007-2008. Après prise en charge d'un cas évacué de Grande Comore à Mayotte en 2007, la circulation du virus dans la population humaine de Mayotte a été étudiée. Sur 220 sérums, 10 (4,5%) étaient positifs (présence d'ARN viral, d'IgM ou des deux). Il s’agit de la première circulation autochtone reconnue du VFVR à Mayotte, ce qui montre le risque d'introduction encouru par Mayotte vis à vis des arbovirus circulant en Afrique de l'est, via les Comores (Chikungunya en 2005, FVR en 2007). Il ya ré émergence de la FVR à Madagascar depuis janvier 2008 aussi bien chez les animaux que dans la population humaine, avec plus de 20 districts sur 119 atteints. On dénombrait 520 cas à la fin juin 2008, avec 20 décès. S’agit-il d’un virus “autochtone” ou “importé” et quel est le rôle du bétail dans la transmission ?

Les viroses émergentes font l’objet de la présentation. Il s’agit d’arboviroses à flavivirus ou alphavirus et des hénipaviroses.

Arboviroses à flavivirus

- Murray Valley (virus australien, 1951), isolé en Australie et en Papouasie Nouvelle Guinée. Il existe des formes asymptomatiques, des syndromes dengue-like, et des encéphalites. La dernière épidémie est survenue en 1974 en Australie.

- Kunjin (virus australien, 1960), proche du West-Nile est responsable d’encéphalites. Des cas humains ont été décrits en Australie. Des sérologies positives ont été retrouvées à Bornéo, en Indonésie, en Malaisie et en Papaousie Nouvelle Guinée.

Forêt de Kyasanur (virus indien, 1957) isolé dans l’Etat de Karnataka en Inde. Le réservoir est le bétail et les singes. Les vecteurs sont les tiques en saison sèche. L’infection a une évolution biphasique avec risque d’encéphalites lors de la deuxième phase.

- Zika (virus africain, Ouganda 1947) est présent chez le moustique, le singe et l'homme dans 14 pays d'Afrique, d'Asie du sud-est, du Pacifique, en Inde. Une épidémie (syndromes dengue-like) est survenue dans l'île de Yap (Micronésie) en 2007.

Arboviroses à alphavirus

- Ross River (virus australien, 1971), réservoir marsupiaux (kangourous), responsable de « polyarthrite épidémique ». Epidémie dans les îles du Pacifique en 1979-1980. Epidémie en Australie (Queensland et Nouvelle Galles du Sud) chaque année.

- Barmah Forest (virus australien, 1986), proche du Ross River, épidémie en Australie.

Infections à hénipavirus

Virus Nipah : épidémie en Malaisie (1998), supposée due à l’Encéphalite japonaise. En fait, due à un paramyxovirus, le virus Nipah, identifié chez des chauves-souris frugivores. Transmission par contact avec des porcs infectés et transmission nosocomiale. L’infection est asymptomatique ou cause d’encéphalites parfois associées à un syndrome respiratoire sévère. Le décès survient dans 50% des formes sévères. Le Virus Nipah a été isolé chez les chauves-souris frugivores de Madagascar (roussettes). Des épidémies sont survenues en Inde (2007) et au Bangladesh (2007-2008) .

Virus Hendra, du à un paramyxovirus, identifié en Australie (1994) chez des chauve-souris. Chevaux et humains sont des hôtes accidentels. Il n’y a pas eu de cas humains depuis 2004. Il a été également isolé chez des chauves-souris frugivores de Madagascar. les chauves-souris frugivores ont une aire de répartition très étendue et font l’objet d’un important trafic (consommation locale, restaurants). Une extension vers les îles de l’Océan indien est-elle possible?

Conclusion.

Quel sera parmi les virus émergents, le prochain virus à « envahir » les îles de l’Océan indien ? Viendra-t-il d’Afrique ou d’Asie?

Quels sont les virus les plus à risques ? Le virus de la FVR par le commerce du bétail, le virus Zika par sa géographie, les hénipavirus par le commerce des chauves-souris frugivores, ou un virus encore inconnu (virus Melaka)?

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Etude descriptive des cas hospitaliers de leptospirose à la Réunion (2004-2008)

Boidin E¹, Renault P^1*, D’Ortenzio E¹, Balleydier E¹, Daniel B², Lassalle C², Filleul L¹

¹ Cellule interrégionale d’épidémiologie, Institut de veille sanitaire, Saint Denis, la Réunion, France

² Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, Saint Denis, la Réunion, France

En France, la leptospirose n’est pas inscrite sur la liste des maladies à déclaration obligatoire. La surveillance est assurée par le Centre national de référence de la leptospirose (CNR) qui s’appuie sur un réseau de laboratoires publics et privés en métropole et outre-mer. A la Réunion, ce dispositif est complété par une surveillance basée sur le signalement des cas hospitaliers à la Cellule de veille sanitaire de la Drass (CVS), suivi d’une enquête à domicile. La dernière étude épidémiologique réalisée sur les données réunionnaises, menée par l’Observatoire régional de la santé de la Réunion, remonte à 2003.

Une surmortalité liée à la leptospirose, constatée en 2006, avait conduit les pouvoirs publics à renforcer les mesures de prévention. La présente étude a été conduite pour actualiser les connaissances sur l’épidémiologie de la leptospirose à la Réunion, en particulier en ce qui concerne la mortalité. Il s’agit d’une étude descriptive des cas incidents hospitaliers entre 2004 et 2008 réalisée à partir des fiches médicales de signalement et des données des enquêtes à domicile.

Sur la période d’étude, on observe une relative stabilité du nombre annuel de cas signalés (40 à 50) qui contraste avec la poursuite de la baisse tendancielle historique de l’incidence de la leptospirose à la Réunion rapportée par le CNR. Selon toute vraisemblance, ce phénomène traduit une meilleure exhaustivité des signalements ces deux dernières années, liée à la mise en place de la CVS à la fin de l’année 2006.

Cette étude confirme les circonstances d’exposition habituellement associées à la maladie à la Réunion : près de 80% des cas se sont infectés entre janvier et juin, pendant la saison humide. Les communes le plus touchées sont celles ayant une vocation agricole marquée. Les cas sont en majorité des hommes d’âge actif. Le principal facteur d’exposition retrouvé est l’exercice d’une profession agricole, déclarée ou non. Le sérovar le plus fréquemment retrouvé reste « icterohaemorrhagiae » (60% des cas) mais, en comparaison avec les précédentes études, on constate une diversification des sérovars isolés.

Enfin, la proportion de cas signalés qui s’avèrent biologiquement non confirmés augmente en 2005, et surtout 2006, puis se normalise en 2007. Il en résulte une baisse des cas confirmés sur la période 2005-2007 qui s’accompagne d’une forte augmentation de la létalité. Cette situation pourrait être liée à l’épidémie de chikungunya dont le pic épidémique se situait en février 2006. Les présentations cliniques des deux pathologies étant proches, il est vraisemblable que des erreurs de diagnostic initial se soient produites. Le taux de létalité particulièrement élevé en 2006 pourrait s’expliquer par un retard dans la mise en route du traitement étiologique.

Au total, notre étude montre que la surmortalité observée en 2006 résultait d’une augmentation de la létalité et non de l’incidence. Ainsi, l’épidémiologie de la leptospirose à la Réunion au cours de ces dernières années semble avoir été marquée par l’épidémie de chikungunya.

*Auteur correspondant :

Philippe Renault

Institut de veille sanitaire - Cire Réunion-Mayotte

2, bis avenue Georges Brassens

97408 Saint-Denis

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Incidence du paludisme d’importation à la Réunion : quelles destinations à risque ?

D’Ortenzio E^1*, Sissoko D¹, Renault P¹, Lassale C², Filleul L¹

¹ Cellule interrégionale d’épidémiologie, Institut de veille sanitaire, Saint Denis, La Réunion, France

² Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, Saint Denis, La Réunion, France

Depuis 1979, la Réunion est considérée par l’OMS comme un territoire de non endémicité palustre. Depuis, sont rapportés des cas de paludisme d’importation et quelques cas de paludisme autochtone ont été décrits. En parallèle, le flux de voyageurs à destination de pays impaludés, essentiellement dans la zone Océan Indien (Comores, Mayotte, Afrique du Sud et Madagascar), augmente régulièrement. L’objectif de ce travail est d’identifier des groupes à risque de paludisme d’importation chez le voyageur par l’analyse des données épidémiologiques issues des déclarations obligatoires 2003-2008 et des données de flux de voyageurs aériens en partance pour des pays impaludés (Source : Chambre de Commerce et d’Industrie de la Réunion). L’incidence annuelle par pays a été calculée à partir du nombre de voyageurs au départ de l’aéroport de Saint-Denis et de Saint-Pierre.

Entre 2003 et 2008, 684 cas de paludisme d’importation ont été notifiés à la Réunion (163 en 2003, 67 en 2008). L’âge médian des patients était de 35 ans et le sexe-ratio H/F de 2,1. Les enfants < 15 ans représentaient 20,8% des cas. Près de la moitié des patients (47,5%) étaient nés dans une zone d’endémie palustre (Madagascar, Comores ou Mayotte). Plasmodium falciparum était responsable de 84,5% des accès. Aucune chimioprophylaxie n’a été suivie dans 50,1% des cas. Près de 60% des patients ont été hospitalisés. Le pays de contamination était essentiellement l’Union des Comores dans 50,9% des cas, Madagascar dans 38,2%, Mayotte dans 3,1% et l’Afrique du Sud dans 2,3% des cas.

Dans la population de voyageurs impaludés au retour des Comores, l’âge médian était de 34 ans, le sexe-ratio de 1,5 et 44,8% étaient nés aux Comores (vs 23,5% sur le total des cas). Parmi ces cas, la moitié avaient pris une chimioprophylaxie inadaptée à la zone (groupe 3) (32,7% ont pris de la chloroquine seule, 6,9% du proguanil seul et 11,2% chloroquine+proguanil), l’autre moitié rapportant une absence totale de chimioprophylaxie.

En 2008, l’incidence cumulée du paludisme d’importation était de 55 / 100 000 voyageurs. Il était de 1481 / 100 000 voyageurs en partance pour les Comores, et de respectivement 37, 19 et 3 / 100 000 pour ceux en partance pour Madagascar, l’Afrique du Sud et Mayotte.

Le nombre de cas annuel et l’incidence du paludisme d’importation à la Réunion, toute destination confondue, est en diminution depuis 2003. En revanche, un voyage dans l’Union des Comores apparaît dans cette étude à fort risque d’acquisition du parasite, avec une incidence constamment très élevée entre 2003 et 2008 (1481/100 000 en 2008). Une des raisons essentielles est une chimioprophylaxie absente ou inadaptée constamment rapportée par les voyageurs impaludés au retour des Comores. Ces voyageurs, souvent des personnes en voyage dans leur pays d’origine, devraient bénéficier d’une attention particulière et faire l’objet de conseils de prévention adaptés à leur situation socio-économique. Un programme de communication et de mobilisation sociale ciblé sur les risques liés au voyage serait utile auprès de ces populations à risque.

*Auteur correspondant :

Eric D’Ortenzio

Institut de veille sanitaire - Cire Réunion-Mayotte

2, bis avenue Georges Brassens

97408 Saint-Denis

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Paludisme à Mayotte : Actualisation de la situation épidémiologique 2003-2007

N. Baroux ^1,2, P. Gabrié ³, S. Durand ³, JL. Solet ¹, I. Quatresous ⁴, N. Elissa ⁵, A. Achirafi ⁵, E. Balleydier ¹, L Filleul ¹ ; D. Sissoko ¹

1/ Institut de veille sanitaire, Cire la Réunion Mayotte ; 2/ Programme de formation à l’épidémiologie de terrain (PROFET), Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France et Ecole des hautes études en santé publique, Rennes, France ; 3/ Centre Hospitalier de Mayotte ; 4/ Institut de veille sanitaire, département International et tropical ; 5/ Direction des affaires sanitaires et sociales de Mayotte

Auteur correspondant : daouda.sissoko@sante.gouv.fr

Contexte

En dehors de la Réunion et de Maurice, la transmission autochtone permanente du paludisme se poursuit dans le reste des pays de la zone Sud-Ouest de l’Océan Indien dont Mayotte. Il s’agit principalement du P. falciparum résistant à la fois à la chloroquine et aux combinaisons à base de sulfamides bien que le niveau de résistance soit très variable au sein de ces pays.

Objectif 

L’objectif de cette étude est de décrire la situation épidémiologique du paludisme à Mayotte à partir des données colligées entre le 1^er janvier 2003 et le 31 décembre 2007.

Méthode

Les données provenaient des notifications faites par les médecins à la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales. Elles étaient complétées par une revue des registres d’admission des centres de santé et des services d’hospitalisation et d’Urgences de l’hôpital de référence afin de s’assurer de leur exhaustivité. Un cas de paludisme confirmé était défini comme un patient consultant pour un accès fébrile et pour lequel le test Optimal® et/ ou le frottis et/ou la goutte épaisse était positif.

Résultats

Entre 2003 et 2007, 2581 cas de paludisme ont été enregistrés soit une incidence annuelle variant de 3 à 4,5 cas pour 1000 habitants. Il s’agissait du P. falciparum dans 96% des cas, avec un profil de transmission permanente associé à un renforcement saisonnier pendant la saison des pluies (novembre-avril). La répartition géographique demeure particulièrement hétérogène avec une hyper-incidence à Bandraboua dans le Nord (36 pour 1000 habitants). Les jeunes hommes âgés de 15-24 étaient les plus touchés avec une incidence annuelle de 8/1000. Au total, 10 % des personnes infectées ont été hospitalisées tandis que trois décès liés au paludisme ont été identifiés.

Discussion

Ces données confirment la transmission permanente mais hétérogène du paludisme à Mayotte. Cette hétérogénéité spatiale a pour conséquence la baisse de l’immunité d’une partie de la population d’où un accroissement du risque épidémique.

Ces éléments mettent en exergue la nécessité d’un renforcement de la surveillance notamment l’établissement de la cartographie précise des cas ainsi que la sensibilisation de la population et l’évolution vers la lutte intégrée comprenant l’ensemble de ses composantes dont les moustiquaires imprégnées.

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Infection à Salmonella non typhique et myocardiopathie du peri-partum ?

B. Lemaitre, S. Champion, Y. Lefort, B-A Gaüzère

Observation : Le 31/01/2009, Mme R,, 29 ans est admise en réanimation dans un tableau de défaillance multiviscérale. Le 29/01/2009, elle avait présenté à 34 semaines d’aménorrhée, un malaise avec hypoesthésie du membre supérieur droit, céphalées et acouphènes. L'examen clinique notait des contractions utérines fréquentes et régulières sans souffrance fœtale, une HTA à 160/80 mm Hg, des oedèmes des membre inférieurs, une protéinurie. Le bilan biologique retrouvait : thrombopénie à 6 000/mm³, anémie à 8,6 g/dL à tendance microcytaire (VGM=86,6), uricémie à 383 µmoles / L, ALAT= 37 UI, ASAT= 83 UI, bilirubine totale 34 µmoles, à prédominance non conjuguée, LDH 2074 UI, fonction rénale normale. Après transfusion de concentrés plaquettaires, globulaires et de plasma frais congelé, était pratiquée une extraction fœtale en urgence.

En post-opératoire, la patiente présentait une ascension de le troponine (3,4 ng/ml), sans modification ECG. L'échographie transthoracique notait une akinésie antéroseptale avec une fraction d’éjection abaissée (30%), un débit cardiaque conservé et un épanchement péricardique non compressif, des cavités droites non dilatées. Puis apparaissaient des troubles de conscience avec crises convulsives généralisées imposant le recours à la ventilation assistée. Le bilan biologique objectivait une acidose lactique (lactates 10,8 mmol/L), une hyperkaliémie à 6,3 mmol, une cytolyse hépatique (ASAT 1300, ALAT 750 UI) avec foie de choc (TP=34%, Facteur V 22%), LDH 6000 UI, troponine 7 ng/ml, BNP 16000 pg/mL. L'instabilité hémodynamique nécessitait des perfusions continues d’adrénaline et l’aggravation de la défaillance multiviscérale la mise en place d'un oxygénateur extracorporel à membrane périphérique fémoro-fémoral de sauvetage (ECMO).

Une hémoculture prélevée le 01/02/2009 était positive à Salmonella typhimurium de phénotype sauvage sensible aux β lactamines. Une antibiothérapie par ceftriaxone pendant 8 jours avec relais par 3 jours d'amoxicilline et 2 jours de gentamycine était instaurée.

Une nouvelle dégradation de la fonction cardiaque avec effondrement de la fraction d’éjection (10-15%), thrombose de l'artère pulmonaire et de la racine de l'aorte, nécessitait la mise en place d'une ECMO de type central.

L'analyse anatomo-pathologique de la biopsie myocardique pendant la pose de l’ECMO concluait à des lésions de nécrose myocardique sur microangiopathie thrombotique (MAT) qui imposait le recours aux échanges plasmatiques et à une chimiothérapie par anti CD 20, associée à une corticothérapie par voie générale. L’évolution a été lentement favorable après 18 séances d’échanges plasmatiques et des transfusions quotidiennes de plaquettes en raison d’une micro-angiopathie thrombotique agressive. Sortie du service de réanimation le 8/03.

Discussion : La septicémie à Salmonella typhimurium a-t’elle joué un rôle dans la genèse de cette myocardiopathie du péri-partum chez une patiente au statut sérologique négatif pour le VIH ?

L'incidence de la myocardiopathie du péri-partum (MCPP) est de 1/ 1500 à 1/4000 naissances vivantes. Les critères diagnostiques ont été établis en 1971 par Demakis et al. [1] :

- Développement d'une défaillance cardiaque aiguë entre le dernier mois de la grossesse et les 6 premiers mois post-partum

- Absence d'une cause identifiable de la défaillance cardiaque aiguë

- Absence de cause connue de défaillance cardiaque avant le dernier mois de la grossesse.

Les facteurs de risque retrouvés sont : âge de la mère supérieur à 30 ans, multiparité, grossesses multiples, race noire, l’obésité, malnutrition, HTA gravidique et pré-éclampsie, absence de suivi anténatal, allaitement, antécédent de césarienne, intoxication chronique par alcool, cocaïne et tabac, niveau socio-économique défavorisé et antécédents familiaux de myocardiopathie du péri-partum.

Par contre, les étiologies des myocardiopathies du péri-partum ne sont pas clairement identifiées : myocardite virale, facteurs auto-immuns, cytokines, tocolyse prolongée et carence en sélénium.

Le diagnostic de myocardite est retenu lorsqu'il existe une défaillance cardiaque inexpliquée, une douleur thoracique ou une élévation des enzymes cardiaques en l'absence de coronaropathie ou de spasme coronarien. L'hypothèse d'une réaction auto-immune dirigée contre les myocytes cardiaques post-infection a été évoquée. Des études sur des modèles animaux ont mis en évidence une prolifération virale intra-cellulaire avec destruction du myocyte.

Les biopsies endomyocardiques chez des patientes présentant une MCPP du péri-partum, retrouvent un fort infiltrat éosinophile qui est connu pour son activité collagénolytique et sa toxicité cardiaque propre. Plusieurs génomes de virus ont été mis en évidence lors de ces biopsies : entérovirus (virus coxsackie), parvovirus B19, adénovirus et herpesvirus. L'ADN de Chlamydia induit une réponse inflammatoire. Dans une étude menée au Niger, 96% des patientes avec une myocardiopathie du péri-partum avaient des anticorps anti-Chlamydia de type Ig G contre 80% dans le groupe témoin et des études plus récentes ont démontré qu'un fort taux d'anticorps était lié à un pronostic plus péjoratif.

La pathogénie serait la sécrétion d'anticorps dirigés spécifiquement contre la chaîne lourde de la myosine des myocytes cardiaques avec sécrétion de cytokines pro-inflammatoires notamment le TNF ά et l'IL1.

Des myocardites ont été décrits au cours d’infections à Salmonella heidelberg, [2]. Salmonella enteritidis et Salmonella virchow [4], en dehors du contexte du péri-partum Salmonella heidelberg est un sérovar courant en Amérique du Nord (3^ème sérovar en importance chez l'humain au Canada en 2004), particulièrement invasif qui tend à causer des symptômes plus graves que les autres sérovars non typhoïdiques. Salmonella virchow a été isolé dans le myocarde d’un enfant de 11 mois, mort subitement. Salmonella typhimurium est devenu le sérotype le plus fréquent parmi les souches d'origine humaine recensées par le Centre National de Référence des Salmonella et des Shigella.

L’association d’une salmonellose et d’une MAT a pas été décrite, néanmoins, l’association d’une MAT avec des infections (par exemple le syndrome hémolytique et urémique et E. Coli O157H7) permet d’envisager un lien de causalité avec la salmonellose.

Conclusion : Il n'existe pas dans la littérature d'étude de cas permettant d'associer une infection à Salmonella typhimurium à une MCPP. Quelle est donc l’imputabilité de Salmonella typhimurium dans cette observation ?

Bibliographie

[1] Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum cardiomyopathy. Circulation 1971;44:964-8.

[2] Wanby P, Olsen B. Myocarditis in a patient with salmonella and campylobacter enteritis. Scand J Infect Dis 2001, 33:877-878.

[3] Franczuk P, Ktzysztof R, Grodzicki T. Myocarditis related to Samonella enteritidis infection. Cardiology J 2007, 14, 6 589-591.

[4]Neuwirth c, François C, Laurent N, Pechinot A. Myocarditis due to Salmonelle virchow and sudden infant death. Lancet, 1999; 354:1004.